Moet een nieuw kabinet een nieuw zorgstelsel bouwen?
Volgende week gaat Nederland opnieuw naar de stembus. Een van de vele vraagstukken waar een nieuw kabinet voor zal komen te staan is het zorgstelsel van de ggz. Laat een nieuwe regering het stelsel ongemoeid of gaat het op de schop? Niels Mulder, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), ziet nog voldoende mogelijkheden in het huidige stelsel, maar een nieuw kabinet moet wel meer doen om het recht op complexe ggz-zorg te garanderen.
Marktwerking staat ter discussie
In discussies over problemen in de ggz is ‘het stelsel’ vaak de boosdoener. Critici van het huidige stelsel wijzen op de kwalijke gevolgen van marktwerking en versnippering in de ggz, die beide samenwerking in de weg staan. Tegelijk kan het stelsel soms een excuus zijn om problemen nog niet aan te pakken en zaken te laten zoals ze zijn. Jim van Os, een psychiater die niet bepaald de status quo vertegenwoordigt, betoogde begin dit jaar in de Tweede Kamer nog dat een transformatie van de ggz heel goed binnen het huidige stelsel kan plaatsvinden. En het Integraal Zorgakkoord (IZA) beoogt een transformatie binnen de gehele zorg, maar wel binnen de kaders van het bestaande zorgstelsel.
Maar nu er weer verkiezingen aankomen ligt de stelselvraag toch nadrukkelijk op tafel. Moet een komend kabinet het stelsel aanpassen om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg voor de toekomst beter te borgen? We vragen het aan NVvP-voorzitter Niels Mulder, maar eerst staan we stil bij het advies Met de Stroom mee van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). In dit advies dat vlak voor de val van het kabinet verscheen, staat een aantal concrete voorstellen voor groot onderhoud aan het stelsel, zoals de RVS het noemt.
Recht op zorg staat op het spel
De RVS constateert dat het slecht gesteld staat met de toegankelijkheid van de zorg in Nederland. Veel mensen krijgen eenvoudigweg niet de zorg waar ze recht op hebben. Mensen met ernstige psychische aandoeningen zijn hier een voorbeeld van. Een ander probleem volgens het adviesorgaan is het gebrek aan samenwerking. We komen er steeds meer achter dat ziekte en gezondheid sterk samenhangen met maatschappelijke factoren en dus om een integrale aanpak vragen. Maar het stelsel van zorg en ondersteuning is versnipperd en belemmert samenwerking over domeinen heen.
De RVS doet een reeks concrete voorstellen om het stelsel aan te passen. Een daarvan is om sommige zorg, waaronder de ggz, niet meer in concurrentie in te kopen en aan te bieden. De een of twee grootste zorgverzekeraars in de regio zouden op het niveau van een wijk of een regio afspraken moeten maken met zorgaanbieders. Omdat er geen concurrentie meer is, vervalt de prikkel om te bezuinigen op dure zorg.
Gedeelde zorgplicht zorgverzekeraars en gemeenten
Een tweede voorstel van de RVS is een gedeelde zorgplicht voor zorgverzekeraars en gemeenten. Dit betekent één gezamenlijk inkoopkader per regio voor curatieve zorg en maatschappelijke ondersteuning. Hierdoor kan een betere verbinding gelegd worden tussen eerstelijnszorg, ggz en sociaal domein. Zorgverzekeraars zouden bovendien 2% vrije regelruimte moeten krijgen voor domeinoverstijgende samenwerking. Nu betalen zorgverzekeraars alleen nog zorg op basis van individuele verrichtingen. Met die vrije ruimte kunnen ze bijvoorbeeld ook investeren in collectieve preventie.
Minister Kuipers – toen nog niet demissionair – reageerde afhoudend op het advies van de RVS. Hij deelt de analyse, maar volgens hem kunnen dezelfde problemen worden opgelost binnen het Integraal Zorgakkoord (IZA), dat hij een jaar geleden met alle zorgpartijen heeft gesloten.
Ook NVvP-voorzitter Niels Mulder herkent de problemen die de RVS schetst, maar vindt een wijziging van het zorgstelsel niet per se noodzakelijk. Hij eist wel betere randvoorwaarden voor complexe zorg in de ggz.
Na de verkiezingen komt er een informateur die dan overstelpt wordt met brieven van belangenorganisaties. Stuurt de NVvP ook een wensenlijstje?
Ja, maar niet als NVvP alleen. We zijn bezig om samen met MIND, Nederlandse ggz en NIP een brief op te stellen voor de komende kabinetsformatie. We hebben al een lijst met punten die we willen voorleggen.
Wat is voor de NVvP de belangrijkste boodschap?
De toegankelijkheid van de ggz. We hebben inmiddels 84.000 mensen op de wachtlijst staan en er zit geen verbetering in. De schatting is dat van die 84.000 er circa 40.000 zijn met complexe problematiek. Zij krijgen dus niet de zorg die ze nodig hebben.
Wat moet er gebeuren?
In het IZA hebben we afspraken gemaakt over cruciale zorg, of beter gezegd: cruciale capaciteit. Het balletje is gaan rollen toen anderhalf jaar geleden een aantal specialistische klinieken de deur moest sluiten en essentiële zorg voor een groep patiënten wegviel.
In het IZA hebben we afgesproken dat we de cruciale ggz-zorg in kaart brengen; dat is complexe zorg die niet mag omvallen, ook niet als het even slecht weer is. Het gaat om klinische voorzieningen, maar ook om ambulante, multidisciplinaire teams die je moet inzetten als mensen zware problemen hebben op meerdere levensgebieden. De Nederlandse ggz heeft nu in elke regio het aanbod van cruciale ggz in kaart gebracht. We zijn nu bezig om daar de vraag tegenover te stellen. Als dat plaatje compleet is, weten we welke capaciteit per regio nodig is, en wat bovenregionaal en landelijk extra nodig is voor de zeer specialistische zorg.
Zorgverzekeraars zullen die complexe zorg dan nog wel moeten inkopen
Dat klopt. Maar volgens ons is het mogelijk daar goede afspraken over te maken. Het is zorg die wij in richtlijnen en zorgstandaarden hebben opgenomen als goede zorg. En daar hebben zorgverzekeraars ook allemaal ja tegen gezegd. Dus logischerwijs moeten ze ons in staat stellen om die zorg zo uit te voeren, met voldoende capaciteit. Waarschijnlijk moet er capaciteit bij, want die 40.000 mensen met een complexe zorgvraag kunnen we nu niet genoeg helpen. Daarnaast kunnen we capaciteit verschuiven. Als het lukt om bij enkelvoudige zorgvragen meer digitale behandelingen toe te passen, levert dat volgens het IZA zes procent winst op. Die kun je dan inzetten voor de complexe zorg.
De RVS zegt: Het IZA stimuleert partijen om beter samen te werken, maar de onderliggende problemen in het stelsel blijven ongemoeid. Gaat dit wel werken?
Dat is inderdaad een discussiepunt. Inkoop van complexe zorg is in de huidige marktwerking ingewikkeld. Maar in het IZA staat samenwerking centraal. Daar moet dus ook meer ruimte voor komen. Vanuit het IZA lopen gesprekken hierover met de Autoriteit Consument en Markt en die is mogelijk bereid om voor bepaalde delen van de zorg een uitzondering te maken op de verplichte concurrentie, al moet dat nog wel blijken. Dan is daar geen stelselwijziging voor nodig. Nogmaals, de vraag blijft natuurlijk of dat in de praktijk gaat lukken en of verzekeraars die afspraken willen maken.
Een probleem is nog wel de risicoverevening in de ggz. Die werkt matig. Zorgverzekeraars krijgen onvoldoende compensatie als ze veel dure ggz-cliënten in hun bestand hebben. Dat is een flink obstakel en om dat op te lossen is een belangrijke rol voor VWS weggelegd.
Een ander kritiekpunt op ons zorgstelsel is de versnippering, vooral de schotten tussen ggz en sociaal domein. Lopen psychiaters daar ook tegen aan?
Zeker. We willen mensen met een complexe zorgvraag beter helpen, maar dat kunnen we als psychiatrie niet alleen. Als je een gesprek hebt met iemand die vanwege zijn verslaving huurschulden heeft en er dreigt een huisuitzetting, dan ben je afhankelijk van de gemeente en de woningbouwvereniging. Dan wil je dat er een actief sociaal wijkteam is dat aan de slag gaat met die schulden, eventueel bewindvoering regelt en helpt om te voorkomen dat die persoon zijn huis uit moet. Want anders verergeren problemen alleen. Een ander voorbeeld is wanneer iemand last van psychoses heeft, in een vervuild huis leeft en de boot afhoudt om hulp te ontvangen. Dan wil je toch moeite blijven doen om bij die persoon naar binnen te komen. Dat is bemoeizorg. Psychiaters en andere gzz medewerkers kunnen die leveren, maar vreemd genoeg zijn die dan afhankelijk van betaling door gemeenten; dat is een rare weeffout in de verzekerde zorg.
De RVS pleit voor een gedeelde zorgplicht voor gemeenten en zorgverzekeraars. Is dat een goed idee?
Het is belangrijk dat de investeringen die gemeenten doen voor de jeugd-ggz of voor mensen met ernstig psychische aandoeningen minder afhankelijk worden van lokale omstandigheden. Als je met reuma of kanker naar een ziekenhuis gaat, dan wil je ook niet dat je in Rotterdam heel andere zorg krijgt dan in Capelle. In de ggz is dat wel zo en dat is raar. Zorgverzekeraars hebben in ieder geval een zorgplicht, al wordt die gebrekkig gehandhaafd. Bij gemeenten is de variatie nog veel groter. Er moet dus meer eenheid komen. Nakomen van de zorgplicht door verzekeraars is belangrijk, en zorgplicht voor gemeentes lijkt me de moeite waard om te onderzoeken.
In het IZA wordt wel veel van gemeenten verwacht.
Dat klopt. En dat is een kwetsbaar doel. De druk op gemeenten is groot. Er komen heel veel vragen op hen af. Daar moet wel passende financiering tegenover staan, want ik kan me voorstellen dat gemeenten zich enorm verscheurd voelen door alle taken die ze moeten uitvoeren.
Hetzelfde geldt voor de huisartsen van wie we in het IZA ook meer verwachten. We willen dat huisartsen en POH’s lichtere problematiek opvangen, zodat die mensen niet hoeven door te stromen naar de specialistische ggz. Maar de eerstelijn staat ook onder druk, huisartsen willen meer tijd voor de patiënt. Dit zijn allemaal randvoorwaarden om ons in de ggz beter te kunnen richten op mensen met een complexe zorgvraag.
Maar een stelselwijziging is daar niet voor nodig, begrijp ik?
Het punt is dat we geen stelsel in de wereld kennen dat aantoonbaar beter is dan wat we in Nederland hebben. Stel dat we overgaan naar populatiebekostiging, dan brengt dat weer eigen dilemma’s met zich mee. In Engeland hebben ze bijvoorbeeld de National Health Service, maar daar zie je een geweldige bezuiniging op de ggz. Als je een ander stelsel hebt, maar er gaat te weinig geld naar toe, kom je alsnog van de regen in de drup. Afgezien van alle rompslomp die een stelselwijziging met zich meebrengt.
Ik geloof niet dat een nieuw stelsel per se de oplossing is. We moeten binnen het huidige stelsel er wel beter voor zorgen dat de kwetsbaarste patiënten niet door de mazen van het net vallen. Als iemand een verslaving heeft én een trauma én een verstandelijke beperking, moet je kwalitatief hoogstaande zorg kunnen leveren. Een geïntegreerd zorgpakket, waarin je al die aspecten meeneemt, inclusief ondersteuning van naasten. En ja, dat is intensief en kostbaar. Maar op termijn verdient dat zichzelf terug, omdat mensen dan weer zonder ondersteuning van het ggz-systeem kunnen. Het werkt alleen niet, als je alles maar een beetje behandelt, want dan loop je het risico dat de aandoening chronisch wordt.
Dat vraagt wel vertrouwen in de rol van zorgverzekeraars
Het vraagt vooral vertrouwen van hèn in de professionals. Dat is onze definitie van passende zorg. Dat professionals de ruimte krijgen om, met inachtneming van de context en in overleg met cliënt en naasten, de keuze te maken voor de beste zorg.
Als we om die complexe zorg in de ggz een hek kunnen zetten en die goed regelen, zijn we een heel stuk verder. Tegelijk moeten we meer doen aan preventie, voorkómen dat complexe problematiek ontstaat. Bijvoorbeeld door meer digitale hulp aan te bieden bij beginnende problemen. Maar ook door samen met het sociaal domein op te trekken in arme wijken, waar je een clustering ziet van sociale en psychische problemen. Daar zijn investeringen nodig in scholen en werkplekken, in buurthuizen, inloop- en herstelcentra.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.