Therapeutische toepassingen van psychedelica (TTP) vormen een hoopvolle ontwikkeling die voor patiënten met therapieresistente psychiatrische aandoeningen een grote betekenis kan hebben. Tegelijkertijd worden er belangrijke kennishiaten en risico’s gesignaleerd op het gebied van werking en
bijwerkingen, en (kosten)effectiviteit, en zijn er belangrijke aandachtspunten op het gebied van regelgeving, ethische en maatschappelijke aspecten. Dat is de conclusie van een ZonMW-signalement, tot stand gekomen aan de hand van een uitgebreid literatuuronderzoek, een stakeholderanalyse en vele andere gesprekken met betrokken partijen. Het signalement werd gisteren aangeboden aan Minister Kuipers van Volksgezondheid.
Om de kansen die TTP bieden voor patiënten met therapieresistente psychiatrische aandoeningen te verzilveren en TTP veilig, verantwoord en kosteneffectief aan te bieden is het gewenst dat de overheid een samenhangend onderzoeks- en implementatieprogramma instelt, stellen de opstellers van het signalement. Zo’n programma, uit te voeren door een breed samengesteld, landelijk consortium, zou kunnen bestaan uit kwalitatief hoogstaand toegepast wetenschappelijk onderzoek; stapsgewijze implementatie van nieuwe behandelingen; kwaliteitsbewaking en systematische monitoring van uitkomsten en bijwerkingen; beschikbaarheid, betaalbaarheid en doelmatigheid en opleiding, training en accreditatie. Met zo’n programma kan Nederland een belangrijke rol spelen op het gebied van hoogwaardig, multidisciplinair klinisch onderzoek naar TTP en daarmee zijn internationale positie op het gebied van therapieontwikkeling en innovatie in de ggz versterken. Voor Nederlandse patiënten en hun lotgenoten wereldwijd is het te hopen dat deze inspanningen leiden tot nieuwe toepasbare inzichten en tot veilige effectieve behandelingen.
Veelbelovende aanwijzingen voor positieve therapeutische resultaten
Naar schatting 200.000 mensen in Nederland met een psychiatrische aandoening houden ondanks regulier aangeboden behandelingen ernstige psychische klachten. Deze chronische en moeilijk behandelbare psychiatrische aandoeningen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven en het functioneren van patiënten, hun familieleden en andere naastbetrokkenen. Juist deze behandelresistente aandoeningen dragen sterk bij aan de maatschappelijke ziektelast, de hoge zorgkosten en de lange wachttijden in de ggz. Deze aandoeningen zijn daarbij verantwoordelijk voor een forse beperking van de levensduur, door een slechtere lichamelijke gezondheid en door suïcide.
Helaas zijn in de psychiatrie in de afgelopen decennia weinig therapeutische innovaties of nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld die deze impasse hebben kunnen doorbreken. Uit een toenemend aantal studies komen in de afgelopen jaren aanwijzingen naar voren dat therapeutische toepassingen van psychedelica (TTP) significante verbeteringen kunnen opleveren voor patiënten met therapieresistente psychiatrische aandoeningen en bij (neurologische) pijnstoornissen.
Bij therapeutische toepassingen van psychedelica worden middelen zoals psilocybine, ketamine of MDMA ingezet bij de behandeling van patiënten met psychiatrische aandoeningen zoals depressie of posttraumatische stressstoornis. De resultaten bij een meerderheid van de patiënten met therapieresistente psychiatrische aandoeningen zijn veelbelovend. Er is vaak sprake van langer aanhoudende positieve effecten, die daadwerkelijk verschil maken voor de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving.
Om psychedelica veilig en effectief in te zetten in een therapeutische context zijn zorgvuldige voorbereiding, begeleiding en nazorg essentieel. Zonder deze therapeutische context is toediening van psychedelica aan mensen met psychiatrische problematiek onveilig en dus gecontra-indiceerd. Farmacotherapie wordt in de psychiatrie meestal ingezet in combinatie met andere therapievormen. Voor de inzet van psychedelica geldt dit in bijzondere mate. In dit signalement wordt daarom consequent gesproken van TTP, om te benadrukken dat deze therapeutische innovatie om een geïntegreerde benadering vraagt waarbij farmaco- en psychotherapie worden gecombineerd voor een optimaal effect. Dit heeft consequenties voor hoe zorg wordt aangeboden, maar ook voor de beoordeling door regelgevende instanties en zorgverzekeraars.
In de context van TTP zijn uiteenlopende psychedelische middelen onderzocht. Voor een aanzienlijk deel betreft het middelen die momenteel onder de Opiumwet vallen, zoals psilocybine, MDMA en LSD. Een uitzondering vormt het geneesmiddel ketamine, dat al geregistreerd was voor toepassing in de anesthesiologie en inmiddels ook geregistreerd is voor de behandeling van therapieresistente depressie.
Psychiatrische en andere indicaties
TTP zijn in meerdere of mindere mate onderzocht voor de behandeling van een aantal uiteenlopende psychiatrische aandoeningen. Het betreft primair patiënten bij wie meerdere reguliere behandelingen gefaald hebben (therapieresistentie). Voorbeelden van TTP waarvoor al een zekere mate van wetenschappelijke onderbouwing bestaat zijn: ketamine en psilocybine bij depressie, MDMA bij posttraumatische stressstoornis (PTSS), ketamine en psilocybine bij middelgerelateerde stoornissen (’verslaving’), LSD en lyserginederivaten bij clusterhoofdpijn.
De kracht van het wetenschappelijke bewijs varieert sterk, en is nog onvoldoende representatief voor de grote groep therapieresistente patiënten in Nederland die op zoek zijn naar betere behandeling en levensperspectief. Bovendien zijn er diverse methodologische uitdagingen die inherent zijn aan het onderzoek naar TTP, waaronder de complexiteit van de behandeling. Door de sterke directe effecten van psychedelica is het bovendien niet eenvoudig om dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek uit te voeren (waarbij zowel de patiënt als de behandelaar niet kunnen raden of de actieve stof of een placebo is toegediend).
Kennishiaten en aandachtspunten
Voor het inzetten van TTP als reguliere behandelingen in de ggz en pijnbehandeling is op diverse terreinen meer kennis nodig. Het betreft methodologische en inhoudelijke vragen op het gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, onderzoek naar kosteneffectiviteit en vragen op het gebied van health technology assessment (HTA), ethische, juridische en maatschappelijke aspecten. Ook is het van belang dat praktische vraagstukken worden aangepakt, zoals het opleiden van therapeuten en het inrichten van TTP binnen ggz-instellingen.
Een overkoepelend probleem dat het beantwoorden van deze kennisvragen en het aanpakken van knelpunten in de weg staat is het feit dat het onderzoek naar TTP tot dusver nog te versplinterd is.
Binnen de huidige ggz zijn weliswaar de randvoorwaarden en het draagvlak voor onderzoek naar TTP aanwezig (zoals bijvoorbeeld de registratie van behandeluitkomsten), maar er is nog geen adequate infrastructuur voor de noodzakelijke grootschalige klinische studies. Er is dringend behoefte aan meer volume en samenhang om de kennishiaten op een systematische, gecoördineerde manier aan te pakken en te komen tot verantwoorde implementatie binnen een termijn die recht doet aan de ziektelast en de nood van patiënten. Op kortere termijn bieden uitbreiding van off-label behandeling en compassionate use programma’s mogelijk uitkomst voor schrijnende gevallen. Veilige en zorgvuldige implementatie van TTP vereist dat deelnemende instellingen en personeel al in een vroeg stadium betrokken worden en tijdige investering in de ontwikkeling van kwalitatief hoogstaande opleidingen, behandelprotocollen, richtlijnen voor professioneel gedrag en toezicht.
Risico’s en maatschappelijke context
De media besteden veel aandacht aan de mogelijke positieve effecten van psychedelica, wat leidt tot hoop bij patiënten en hun omgeving die al jaren op zoek zijn naar mogelijkheden om hun lijden te verlichten. Belangrijke vragen zijn echter nog niet beantwoord, en het onderzoek tot dusver is te kleinschalig, verloopt niet gecoördineerd en vordert met kleine stapjes. Soms wordt vergeten dat het gebruik van psychedelica ook risico’s met zich meebrengt. Op de korte termijn kunnen bijwerkingen optreden zoals duizeligheid, misselijkheid en gevoelens van angst, verwarring, paranoia of paniek.
Juist ook bij mensen met psychiatrische problematiek kunnen deze bijwerkingen overweldigend zijn. Sommige mensen ervaren ook geruime tijd na een psychedelische sessie nog dergelijke negatieve gevolgen en herbelevingen. De frequentie, ernst en impact van deze ongewenste effecten is tot dusver onvoldoende systematisch in kaart gebracht.
Het spanningsveld tussen de wanhoop van patiënten en het (te) rooskleurige beeld dat her en der wordt geschetst, brengt het risico met zich mee dat patiënten, buiten het reguliere zorgcircuit om, zelf op zoek gaan naar mogelijkheden om met psychedelica hun toestand te verbeteren. Dit alles vergoot de kans op incidenten en bemoeilijkt een zorgvuldige maatschappelijke afweging over de inzet van TTP. Om behandeling met psychedelica binnen afzienbare tijd op een veilige, doelmatige en effectieve manier in te kunnen zetten bij grotere groepen patiënten is een omvangrijk landelijk onderzoeks- en implementatieprogramma van groot belang.
Bron: ZonMw-signalement. Therapeutische toepassingen van psychedelica
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
