Innovatie in de jeugd-ggz is ‘hot’. De huizenhoge problematiek onder jongeren en de wachtlijsten maken het een urgent en actueel thema. Een droom op een vakantie in Limburg, een reeks recente publicaties in het veld en de actuele innovatie in de jeugd-ggz in het Rijk van Nijmegen bewogen Bert Vendrik er toe om een aantal keuzes voor een concrete alternatieve praktijk te formuleren. Geen ontwrichtende revolutie, wel stevige evolutie.
Sinds vijftien jaar schrijf ik over de ggz, meestal met een kritische ondertoon. Afgelopen zomer was ik op vakantie in Limburg en had ik een droom, waarin ik er op werd aangesproken dat ik wel kritiek heb op anderen, maar te weinig kom met eigen stellingnames voor een alternatieve praktijk. Toen ik wakker werd lepelde ik zo een aantal handelingsmogelijkheden op. Ik neem de boodschap van die droom en van mijn verfrissende wakkere staat serieus, mijn onderbewuste wijst me mee de weg.
Interessante innovatie
Vraag is derhalve waar we met ggz-land naar toe moeten. De aanmeldingenstroom loopt huizenhoog op, de wachtlijsten zijn lang, de kritiek op de ggz viert hoogtij en de plannen zijn velerlei. Wat moeten we bijvoorbeeld denken van de GEM-beweging van Jim van Os en consorten, van de roep om ‘omarming’ van het uitgangspunt van complexiteit zoals Floortje Scheepers en haar collega David van de Berg doen of van de welhaast pessimistische kijk van Flip Jan van Oenen op de tekortschietende veranderingskracht van de ggz?
Of neem de jeugd-ggz in het Rijk van Nijmegen, bezig met een interessante innovatie. Zo is de Vrijgevestigde Jeugd-ggz Nijmegen op zoek naar wegen naar Normalisering van psychische problematiek waaronder ADHD.
Praktische kant
Zes jaar geleden heb ik in de publicatie Kairos en Chronos in de ggz, op zoek naar het evenwicht tussen bezieling en orde al een voorstel gedaan voor een heroriëntatie. In die publicatie betoog ik dat in het verlangen naar effectiviteit, efficiëntie en controle de ggz doorgeslagen is naar de kant van orde en regels. De bezieling behoeft voeding, zonder het evenwicht uit het oog te verliezen.
Ik wil me in deze nieuwe voorzet voor een alternatieve praktijk beperken tot de ambulante jeugd-ggz, one size doesn’t fit all. Ik bewandel een tussenweg, geen revolutie maar evolutie, de praktijk van het werk mag aanmerkelijk bescheidener, slanker, minder pathologiserend en met het unieke verhaal van de cliënt binnen zijn context als leidraad. Ik leg de nadruk op de praktische kant, daar moet het gebeuren.
Tien handelingsmogelijkheden voor een vernieuwde praktijk in de jeugd-ggz:
A. De diagnostiek
1. Het terugschroeven van gebruik van de DSM. Alleen gebruik van de hoofdcategorieën van de DSM op een enkele uitzondering na. De focus ligt primair op het generieke classificatiecriterium binnen de DSM, namelijk of er sprake is van aanzienlijk lijden of disfunctioneren.
Toelichting: Dit bevordert het reduceren van de simplificatie van classificerende diagnostiek en de overmatige pathologisering. Met nadruk schrijf ik hier ‘overmatige’ omdat ik vind dat het stoornisdenken niet compleet moet worden afgeschaft. Daar waar psychische dynamiek tot patroonvorming leidt en significant lijden en/of disfunctioneren veroorzaakt is de keuze om van een ‘psychische stoornis’ te spreken een keuze met na- maar ook voordelen. Het voordeel is dat het begrip ‘psychische stoornis’ benadrukt dat het om een niet-wenselijke staat gaat, en dat de drager recht heeft op behandeling. Het nadeel is dat het leidt tot individualisering en stigmatisering. Dat is onterecht waar een psychische stoornis altijd ontstaat bij een individu in zijn context.
Bovendien is er kritiek op de betrouwbaarheid van de DSM. Jim van Os en Myrrhe van Spronsen betogen dat recent nog in Wij zijn god niet, en stellen gebruik van de hoofdcategorieën als aanvaardbare tussenweg. Hun stellingname wordt betwist in De Handreiking classificatie in de praktijk van de NVvP, waarin wordt gesteld dat classificaties een ‘relatief hoge betrouwbaarheid’ hebben.
In het gebruik van de DSM dient het generieke classificatiecriterium van de DSM meer aandacht te krijgen. Dit is het criterium bij vaststellen van een psychische stoornis of het specifieke symptoomgedrag leidt tot significant lijden en/ of dysfunctioneren, het behoedt ons tegen het gebruik van de DSM als puur normgevend instrument.
Een derde nadeel van de DSM is de suggestie dat een stoornis een zwart-wit kwestie is, het is aanwezig of niet, terwijl de natuur zich meestal niet houdt aan onze grenzen, psychische stoornissen en kenmerken zijn er in meerdere of mindere mate, kortom, het dimensionele perspectief.
2. De nadruk in de diagnostiek moet liggen bij een goede beschrijvende diagnose, die recht doet aan het verhaal van de cliënt, déels beschreven binnen de modellen van de jeugd-ggz. Het complexiteitsdenken staat voorop. De mens is een biopsychosociaal wezen binnen zijn context in een proces van voortgaande transactionele verandering. De diagnostiek dient dienend te zijn, kijk uit voor de arrogantie van macht en deskundigheid.
Toelichting: dit is voor velen een open deur, maar wordt te weinig opgevolgd. Niet voor niets is er de laatste jaren een oproep om het complexiteitsdenken in de ggz te omarmen. Denk aan Floortje Scheepers - Mensen zijn ingewikkeld. Dit is een pleidooi voor het loslaten van het modeldenken en het ‘omarmen’ van niet-weten. Dat gaat mij echter te ver. In de praktijk van de jeugd-ggz kan ik niet zonder modellen. Denk aan ADHD, ASS, depressie, de dynamiek van angst, PTSS, de diagnostisering van opvoedproblemen, ik vind het steeds weer vruchtbare kaders in beeldvorming en behandeling. Echter, modellen zijn hypotheses die getoetst moeten worden aan het verhaal, het ‘narratief’ van de cliënt. Het laatste woord is aan de cliënt binnen zijn context, in zijn proces van verandering. Gewaakt moet worden voor overmatige diagnostiek, die in haar objectivering onvoldoende ruimte laat aan het verhaal van de cliënt. Dat verhaal geeft ruimte aan natuurlijke variatie, in plaats van een irreële nadruk op de symptoomvrije mens.
-
Vraag niet wat iemand voor ziekte heeft, maar liever wat voor iemand de ziekte heeft. (William Osler)
-
B. Diagnostiek en behandeling
3. Ernstige problematiek gaat voor. Lichte problematiek wordt zo veel mogelijk genormaliseerd, dat kan met een project ‘Normalisering van psychische problematiek’.
Toelichting: De wachtlijsten zijn lang en voorlopig niet opgelost. Dus er moet gekozen worden wie voorrang heeft. In de praktijk wordt vaak ruimte gemaakt voor crisisgevallen, maar ook cliënten met ernstig disfunctioneren zonder spoedkarakter hebben recht op voorrang boven cliënten met milde problematiek. Dit dient bovendien de normalisering van deze milde problematiek. Niet alles wat mogelijk verholpen kan worden, is wenselijk om te verhelpen.
4. In de diagnostiek én in de behandeling zijn aandacht voor individuele patroonvorming en contextualisatie de twee hoofdkaders.
Toelichting: Het contextueel denken is in de jeugd-ggz altijd al een belangrijk kader. Denk aan school, gezin, vrienden, buurt, bredere familie, kerk, werk ouders, politieke en culturele kaders, gezinsinkomen, behuizing en de digitale wereld. Denk aan de grote invloed van prestatiedruk vanuit de omgeving, sociale ongelijkheid, armoede, echtscheiding en digitalisering (m.n. gamen en sociale mediagebruik). Anderzijds moeten we niet in de val lopen de context als zaligmakend te beschouwen. Aandacht voor de individuele patroonvorming, voor de rol van de eigen ontwikkeling en voor de rol van betekenisgeving blijkt in de praktijk steeds weer van waarde. Bovendien is de dynamiek tussen persoon en context complex en ‘transactioneel’, met steeds weer op elkaar reagerende delen.
C. De behandeling
5. De eigen kracht van de cliënt is de belangrijkste veranderingsmotor. De jeugd-ggz, de therapie is niet de motor van verandering maar een ‘ondersteunende factor’.
Toelichting: Steeds weer komt uit effectonderzoek naar psychotherapie dat de kracht van de cliënt binnen zijn context in zijn veranderingsproces centraal staat. Zonder deze kracht vermag de jeugd-ggz weinig, wij kunnen geen mensen genezen, wel stimuleren, niet veranderen. Dat betekent ook dat we steeds weer op zoek moeten gaan naar die kracht binnen het verhaal van de cliënt. In naam doen we dat ook, maar in de praktijk is er vaak overmatige aandacht voor de pathologie en voor de eigen werkzaamheid van de methodiek.
6. In de behandeling worden richtlijnen gebruikt als hypotheses over wat zou kúnnen werken, deze worden geïntegreerd met de eigen klinische expertise en het verhaal van de cliënt. Het gaat om ‘context-based evidence’. De eigen doelen van de cliënt, niet de doelen van de professional zijn leidend.
Toelichting: Er is sinds een aantal jaar een enorme hausse aan richtlijnen en protocollen, dat is in de praktijk van de jeugd-ggz niet bij te houden. Daarbij is de waarde ervan betrekkelijk, de veel geroemde ‘evidence based practice’ gaat onterecht uit van de universele geldigheid van kennis. Dat betoogt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in zijn notitie Zonder context geen bewijs. Kennis is in hun visie altijd context afhankelijk en gebaseerd op waarden, er dient een integratie te zijn van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren en verhaal van de cliënt. De eigen levensdoelen van de cliënt zijn leidend in de behandeling en het kader voor de vaststelling van ‘disfunctioneren’.
-
“Learn the rules like a pro, so you can break them like an artist” (Picasso)
-
7. De waarde van de jeugd-ggz ligt in de eerste plaats in de opbouw van contact binnen een menselijke relatie. Het overmatig gebruik van medebehandelaars met name in complexe casussen en het regelmatig doorverwijzen moeten worden ingedamd. Proces gaat voor inhoud.
Toelichting: De kracht en ziel van de jeugd-ggz ligt in het contact binnen een therapeutische relatie, dat kom steeds weer uit effectonderzoek. Zie bijvoorbeeld het onderzoek van Pim Cuijpers: alle therapieën werken, er zijn geen significante verschillen, zolang er maar menselijke steun wordt gegeven. Die uitkomst maakt bescheiden en zet vraagtekens bij de praktijk van ingewikkelde hulpverleningsnetwerken rondom een cliënt en steeds weer doorverwijzen bij tegenvallende resultaten in de hoop dat een andere methodiek het werk doet.
8. De jeugd-ggz moet meer gaan experimenteren met groepsbehandelingen.
Toelichting: De waarde van groepsbehandelingen wordt door Jim van Os en Myrrhe van Spronsen met kracht naar voren gebracht. Het breekt de almacht van de behandelaar af, is efficiënter en goed voor de empowerment van de cliënt. De deskundigheid van de goed opgeleide ggz professional wordt optimaal gebruikt. In onze regio Rijk van Nijmegen komen de groepsbehandelingen toch moeizaam van de grond, de individuele afstemming in diagnostiek en behandeling wordt zowel door behandelaren, als door cliënten en verwijzers waarschijnlijk in sterke mate gewaardeerd en nagestreefd. Om dit verschil van inzicht op te lossen pleit ik voor experiment op dit gebied.
D. Behandeling en maatschappij
10. Het terugdringen van overspannen verwachtingen van de effectiviteit van de jeugd-ggz, zowel in de spreekkamer als in maatschappelijk en professioneel debat.
Toelichting: ik verwijs hier wederom naar Pim Cuijpers, die treffend laat zien hoe de jeugd-ggz en de gehele ggz steeds weer haar resultaten te fraai weergeeft via publicatiebias e.d. Dat voedt een onterecht beeld van de mate van effectiviteit bij professionals en bij de bevolking. Die effectiviteit is in de woorden van Pim Cuijpers zo’n 41 procent bij een symptoomreductie van 50 procent. 17 procent van die 41 procent is placebo, 24 procent is te danken aan de behandeling, kortom geen klein effect, maar ook niet groot. Interessant in dit verband is het onderzoek van Cuijpers naar de veel geroemde behandelingsmethode EMDR. De effectiviteit van EMDR, althans bij volwassenen, komt globaal overeen met bovengenoemde cijfers, onttrekt zich niet aan die bescheiden maat. Het terugdringen van de verwachtingen zet hopelijk een rem op overmatig gebruik van de (jeugd-)ggz.
Flip van Oenen oppert in dit verband een treffende, doch onbewezen hypothese, namelijk dat het zou kunnen dat de ggz cliënten afhankelijk maakt van zorg en in hun eigen herstellingsvermogen ondermijnt. Deze dynamiek herken ik in de praktijk.
10. De bureaucratie wordt ingedamd tot strikt functionele proporties.
Toelichting: De hoop van de bureaucratie is de controle door de samenleving van de geleverde dienst op doelmatigheid, effectiviteit en efficiëntie. Echter in de geestelijke gezondheidszorg maakt bureaucratie niet helder wat werkelijk relevant is, aanzienlijke relativering is op zijn plaats. Hoe kun je de waarde van een steunende en verandering stimulerende ontmoeting in cijfers gieten? Dit staat ook wel bekend als de registratieparadox.
-
NB: in 2019 heb ik een boek, Kairos en Chronos in de ggz, op zoek naar het evenwicht tussen bezieling en orde, geschreven over een alternatieve praktijk in ggz-land. Het is hier in te zien.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
