'We beseffen steeds meer dat we er eerder bij moeten zijn in de jeugdverslavingszorg'

Jeugdverslaving effectief tegengaan met complimentjes en vouchers

In de reeks ‘preventie in de GGZ’ (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie) staat na aandoeningen zoals depressie en ADHD nu verslaving bij jongeren centraal. Op de rol staat eetstoornissen.

In deel 12 kijken we in een interview met prof. dr. Vincent Hendriks naar de mogelijkheden van preventie bij jeugdverslaving. Een gesprek over ‘cookiemonster’, het organiseren van ‘life skills’ op school en het belang van het volgen van kinderen en jongeren op weg naar de volwassenheid in longitudinaal onderzoek. “We beseffen eigenlijk steeds meer dat we er eerder bij moeten zijn in de jeugdverslavingszorg.”

Vincent Hendriks werkt sinds 1997 als hoofd van het Parnassia Addiction Research Centre (PARC) bij Brijder Verslavingszorg (Parnassia Groep). Naast zijn werk bij Brijder is hij verbonden aan Verslavingskunde Nederland, het landelijke kenniscentrum op het gebied van verslavingszorg, lid van de Erkenningscommissie Justitiële Interventies, en bekleedt hij de Bijzondere leerstoel Verslaving en Psychiatrische Comorbiditeit, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

Er is in de ggz een gekke scheiding tussen psychiatrie en verslaving. Nog heel vaak is het: óf eerst de psychiatrische aandoening moet behandeld worden, óf eerst de verslaving. Is de aard van de psychiatrie en verslaving echt zo verschillend? 

Ik denk inderdaad dat heel lang is gedacht dat verslaving geen psychische aandoening was.
In zowel de psychiatrie als in de verslavingszorg komen vrijwel alle psychische ziektebeelden die we kennen voor. Verslaving is niet een alles-of-niets-fenomeen. Het is niet iets wat aan of uit staat. Dat heb je ook bij andere psychische stoornissen. Je hebt het in allerlei gradaties van ernst, een soort trapsgewijze verzwaring van geen naar milde symptomen, naar matig-ernstig, naar ernstige symptomen. Dat besef begint wel steeds meer door te klinken. En zelfs in het toch wat conservatieve Amerikaanse classificatiesysteem, de DSM, die inmiddels toch al in zijn vijfde versie zit.

Dat heb je natuurlijk ook met allerlei kwalificaties van andere aandoeningen. Van lichte problematiek tot aan zwaar suïcidale mensen met depressie en bipolaire stoornissen. Je hebt zoveel variaties, zowel vanuit de psychiatrie als vanuit de verslavingshoek. Dat is ook de focus en de titel van mijn leerstoel: ’Verslaving en psychiatrische comorbiditeit’.

Over die comorbiditeit. Ik begreep uit een studie (Moska, 2019) dat bijna 80% van de jongeren die hulp vragen bij de jeugdverslavingszorg naast verslaving een of meer andere psychische stoornissen heeft. Hoe moet ik dat nou zien? Wat volgt uit wat?

Dat onderzoek betreft een studie die wij momenteel uitvoeren bij een echte hoogrisicogroep: jongeren die hulp vragen bij de jeugdverslavingszorg. In dat onderzoek volgen wij ruim 400 jongeren vanaf het moment van hun hulpvraag bij de jeugdverslavingszorg tot twee en vier jaar later. Het gaat daarbij om een representatieve ‘steekproef’ van jongeren die hulp vragen vanwege een verslaving aan cannabis, alcohol, cocaïne en amfetamine. Die groep beslaat bij elkaar zo’n driekwart van alle hulpvragen in de Nederlandse jeugdverslavingszorg. Onlangs hebben we over dit onderzoek een keynote gegeven voor Verslavingskunde Nederland.

En?

Nou, wat we heel duidelijk zien - en daar zijn we zelf ook best wel van geschrokken – is dat van alle jongeren die bij de jeugdverslavingszorg hulp vragen bijna tweederde al eerder behandeld is in de jeugdpsychiatrie. Dus niet alleen een psychische stoornis heeft gehad in termen van een diagnose, maar ook daarvoor in behandeling is geweest! Dat is ook de volgorde die we in het onderzoek tot dusverre zien: psychische stoornissen gaan veel vaker vooraf aan de verslaving dan andersom. Dat betekent niet noodzakelijk dat de verslaving veroorzaakt wordt door de psychische stoornis, maar volgordelijkheid is wél een belangrijke voorwaarde voor causaliteit.

Het is duidelijk dat een deel van de jongeren die zich niet goed voelen - somber, verdrietig of angstig -  middelen gaat gebruiken. En daarvan raakt een deel echt verslaafd.

In uw oratie (‘Van jongs af aan. Het belang van de vroege ontwikkelstadia van verslaving’, 2015) beschrijft u dat zo’n 60% van de mensen binnen een jaar terugvalt in middelengebruik. Verslaving is dus niet alleen een comorbide, maar ook een chronische aandoening?

Dat speelt niet uitsluitend bij verslaving, die neiging naar chroniciteit. Ook dat geldt voor vrijwel alle psychische aandoeningen. Daarom moet je misschien de behandeling, maar waarschijnlijk ook de zorgverzekering en de zorg anders organiseren. Misschien wordt het veel belangrijker om vinger-aan-de-pols-contacten te organiseren - vergelijkbaar met diabeteszorg. Laagdrempelig, laag-intensief, zodat het niet te veel kost. En bij alarmsignalen opschalen en tijdig behandelen.

Dat gebeurt nog niet voldoende?

Wel in zogenaamde “care”-behandelingen. Die zijn primair gericht op het zo veel mogelijk beperken van de schade en niet meer op het ‘genezen’ van de aandoening. Zoals we ook met ander onderzoek laten zien waarin in het kader van een behandeling heroïne op medisch voorschrift wordt gegeven. Dat is weer helemaal aan de andere kant natuurlijk. Het gaat dan om mensen die vaak al decennialang verslaafd zijn geweest en allerlei behandeling hebben gevolgd, zonder dat ze daar baat bij hadden. Deze mensen laat je zoveel mogelijk met rust. Veel van hen zullen verslaafd sterven.

De zogeheten ‘harm reduction’, waarbij je beoogt de negatieve gezondheidseffecten van middelen te verminderen, zonder het gebruik te beperken?

Juist. Maar die mensen kunnen ongelooflijk veel aan levenskwaliteit winnen door een onderhoudsbehandeling met een vervangend middel en ondersteuning bij essentiële zaken in het leven, zoals een dak boven je hoofd en een doel in het leven.

In ander onderzoek (Hendriks & Dom, 2020) stelt u dat er goede aanwijzingen zijn dat preventie en vroeg-interventie, gericht op het beperken van accumulatie van risicofactoren en versterking van zelfregulatie, een gunstig transdiagnostisch effect heeft.

Hoe eerder je in het leven terug gaat, hoe meer je komt bij niet-uitgekristalliseerde ziektebeelden: stemmingsstoornissen en psychose zie je vaak pas ergens in de tweede helft van de adolescentie ontstaan. Dat zien we ook bij de jongeren in het ‘Youth in transition’- onderzoek (Moska e.a. 2021). Daar zien we als het ware de psychoses ontstaan. Je reist bij sommige jongeren echt mee in de tijd en ziet bepaalde symptomen steeds manifester worden. Dat is echt niet te geloven. Maar ook heel verdrietig.

Je ziet een soort ramp in ontwikkeling?

Je ziet dingen fout gaan, die je echter pas opmerkt op het moment dat je de jongere blijft volgen. In dit onderzoek na twee en na vier jaar, en misschien nog een keer, na acht jaar. Wij hebben in dat onderzoek nauwelijks uitval omdat we de jongeren heel intensief blijven volgen. We volgen ze als het ware op hun reis naar de volwassenheid.

Bij verslavingsinstelling Tactus las ik dat ze in hun preventie-aanpak proberen niet te moraliseren. Dat zou toch maar het ene oor in andere oor uitgaan bij jongeren.

Zeker, dat is ook een van de kernen van motiverende gespreksvoering: zonder oordeel en met openheid mensen benaderen. Als ik aan een jongere vraag van joh, je mag me alles vertellen, er staat geen enkele sanctie op. Alles wat je zegt is goed. Ik heb daar geen enkel oordeel over. Je hoeft voor mij ook niet te veranderen of wat dan ook. Dan is de neiging voor de jongeren om helemaal open te zijn over soms heel moeilijke dingen veel groter. Je krijgt heel eerlijke gesprekken.

Zie je de preventie van verslaving meer de kant van school en ouders opgaan?

Ja er zouden op school heel goed lessen in ‘life skills’, levenslessen, gegeven kunnen worden, net zo vanzelfsprekend als rekenen, taal en aardrijkskunde maar ik zou die het liefst niet als een ‘interventie’ willen bestempelen. Een klassikale les in bijvoorbeeld zelfcontrolebeheersing en hele normale dingen waar psychiaters en psychologen niet meer het primaat op hebben, maar bijvoorbeeld pedagogen. Die houden alles lekker klein; als er nog geen diagnoses of ziektebeelden hoeven te zijn.

Waarover zou zo’n les dan moeten gaan?

Over heel normale, menselijke dingen die ieder kind heeft, zoals verlegenheid of onrust. En, ook belangrijk: je zou die lessen aan álle kinderen moeten aanbieden, ook om stigma te voorkomen. Uit een befaamd onderzoek uit Nieuw-Zeeland, de ‘Dunedin Study’, komt naar voren dat álle kinderen van die lessen kunnen profiteren. Ook kinderen met een goede mate van zelfcontrole kunnen nog steeds evenveel verbeteren als kinderen met slechte controlevaardigheden.

Universele preventie dus? Vergelijkbaar met dat iedereen die auto rijdt zijn gordel aan moet doen? 

Ja, maar noem het dan lessen in ‘Life skills’. Het punt is alleen dat in Nederland veel scholen er niet aan willen. En dat heeft natuurlijk te maken met dat het curriculum ongelooflijk volgepropt zit met allemaal wensen en eisen. Maar toch, dit zijn wel redelijk belangrijke zaken…

Het is de gemeenschappelijke kern in deze preventie-interviews. Vrijwel alle hoogleraren en deskundigen zeggen dat er eigenlijk een speciaal soort onderwijsprogramma moet komen voor de jeugd.

Kijk, aan de ene kant wil je niet dat de jeugd-ggz heel erg op die school gaat zitten. Aan de andere kant, als je het klein houdt, zoals ik het net noem, dan kan het alleen maar goede dingen betekenen en gunstige gevolgen hebben. Je moet het niet gaan medicaliseren; het gaat uiteindelijk gewoon om het bevorderen van goed gedrag.

Er zijn echt goed bewezen programma’s op dat gebied, zoals een Amerikaans programma, getiteld de ‘good behavior game’. Dat is volledig gebaseerd op contingency management: het belonen van goed gedrag en het negeren van slecht gedrag. Die interventie wordt daar zo systematisch gedaan dat het zelfs het predicaat ‘sterke of goede aanwijzingen voor effectiviteit’ kreeg van de erkenningscommissie.

Waarom dan niet invoeren?

Vanwege dus dat overvolle curriculum, maar ook door praktische zaken als het personeelstekort. En fundamenteler: omdat scholen geneigd zijn pas te reageren als het met een kind misgaat. Op school wordt dan het kind met problemen eruit gepikt en iets aangeboden. Maar dat wil je dus vóór zijn.

Sesamstraat is grotendeels ontwikkeld op basis van deze principes. Dat cookiemonster zich moet leren beheersen om niet elke keer maar weer een koekje te nemen. In de jaren ‘60 of ‘70 was dat een revolutie vanuit de pedagogie. Programma’s voor kinderen maken die zowel leuk als leerzaam zijn. Over een vraag als: wat doe je nou als een kindje verlegen is, of opstandig? Maar dan op een lichte manier. Daar ben ik een enorme voorstander van.

Terug naar je stelling dat vroegkinderlijke negatieve ervaringen een belangrijke voorspellende transdiagnostische factor kunnen zijn voor latere psychische problemen. Hoe moet ik dat zien? Er is dan nog geen sprake van een psychische stoornis, maar er zijn wel allemaal ingrediënten in die jeugd die op een bepaald moment samen gaan klonteren waarna problemen ontstaan? 

Nou ja, in ieder leven kan het gaan schommelen en kantelen. Maar als dat teveel wordt, dan kan je een soort cascade zien. Als dat voorbij een soort ‘turning point’ komt, dan is dat heel moeilijk weer terug te krijgen. In het begin is het allemaal nog mild en is een kind bijvoorbeeld alleen een beetje verlegen en stil. Daar kunnen echter al heel nare ervaringen aan ten grondslag liggen, zoals huiselijk geweld en misbruik. Ergens in die tijd wil je erbij zijn. Maar veel ouders zullen geen enkele behoefte hebben aan die levenslessen op school.

Dat is ook wat Jan Spijker (bijzonder hoogleraar depressie Radboud Universiteit) zei: het is een soort taboe om je als ggz met opvoeding bezig te houden, om bij elkaar achter de voordeur te gaan kijken…

Dat snap ik, maar tegelijkertijd, de prijs die mensen daarvoor betalen in termen van verdriet en ellende is enorm. En indirect de hele samenleving. Ja, we moeten niet allemaal met legers hulpverleners mensen in de huiskamer komen om te vertellen hoe je het moet doen, maar ja… Als je het ook daar licht houdt? Wie kan daar tegen zijn, om les te hebben in wat je doet je als iemand verlegen is en toch mee wil spelen?

U richt zich in uw onderzoek heel erg op de adolescentiefase. Waarom is dat zo’n belangrijke leeftijdsfase?

Het is de brug naar het leren van volwassen gedrag. Kinderen zijn dan enorm bezig met het ontdekken van rollen. Welk rol past ze het best in interactie met vriendjes en vriendinnetjes. Dat betekent risico’s nemen in gedrag hè. De grenzen opzoeken. Wat bevalt? Daar hoort bij een deel van de jongeren ook af en toe fors middelengebruik bij – alcohol, roken, blowen. Middelen komen en gaan: lachgas, ketamine enzovoorts. Nou ja, je ziet allerlei uitingen. Adolescenten zoeken de grenzen op: wat voelt nog wel goed en wat niet meer. Dat aftasten van risico’s heeft haast een evolutionaire functie.

Hoe hou je de bijna drop outs aan boord?

Dan denk ik toch weer aan het tijdig onderkennen van voortekenen ver vóór de adolescentiefase. Stel dat je bij kleuters de scherpste randjes eraf kan halen door zo’n ‘life skills’-programma. En dat doe je bij alle kinderen, omdat ze er allemaal van kunnen profiteren. Het zijn weliswaar vaak kleine effecten, maar als die effecten bij alle kinderen aanwezig zijn, dan heeft dat in termen van volksgezondheid een groot effect.

De klassieke preventieparadox?

Precies. Het is soms beter om bij grote groepen kleine effecten te bewerkstelligen dan bij een heel kleine hoogrisico-groep een groot effect. We kunnen ons geld maar één keer uitgeven en je wilt zoveel mogelijk mensen bereiken.

Wat zijn nou goede interventies die in de jeugdverslavingszorg worden toegepast waar jij achter staat? Ik las over ‘NiX 18’ en ‘Helder op school’.

Dat durf ik zo niet te zeggen. Niet omdat er geen goed werk wordt gedaan, maar omdat allerlei behandelingen goede elementen bevatten. Vanuit eigen onderzoek hebben we goede ervaringen opgedaan met zowel cognitieve gedragstherapie (CGT), motiverende gespreksvoering als multidimensionele gezinstherapie (MDFT). Van beide behandelingen zagen we gunstige effecten, zei het dat MDFT vooral hielp bij jongere adolescenten en CGT vooral bij de ‘oudere jongeren’ van 17 en 18 jaar.

En komen er mogelijk nieuwe, veelbelovende interventies aan?

We staan momenteel aan de vooravond van een hele spannende nieuwe behandeling die we in een gerandomiseerde trial gaan onderzoeken.. Het betreft een korte contingency management (CM) interventie van 12 weken, die gericht is op stoppen met blowen bij jongeren met een cannabisverslaving. In de kern werkt de behandeling  eenvoudig: bij elk cannabisnegatief plasje dat de jongere onder toezicht inlevert, twee keer per week, krijgt hij/zij een geldelijke beloning in de vorm van een waardebon (‘voucher’). Op het moment dat je een positief plasje hebt, daal je in beloning. Volgens een slim ‘escalerend’ beloningsschema kan je na een positieve urine snel weer een hoge waarde verdienen door meerdere keren een negatief urinemonster in te leveren.

Goed gedrag wordt beloond, gevalideerd.

Bij cocaïneverslaving bij volwassenen is CM waarschijnlijk de meest effectieve psychologische interventie die we hebben. Bij jongeren met cannabisverslaving is CM nog nooit als stand alone behandeling gedaan, dus dit wordt wereldwijd de eerste studie. We vergelijken de CM-behandeling met de standaard CGT. In totaal kunnen de jongeren in de CM-groep – als zij alle dagen van de 12 weken geen cannabis meer hebben gebruikt – meer dan 600 euro in korte tijd verdienen.

Waarom helpt belonen?

Omdat jongeren in die leeftijd hier heel gevoelig voor zijn. We doen ook een ‘delay discounting taak’ om te kijken of de gevoeligheid voor directe ten opzichte van uitgestelde beloningen een rol speelt bij de vraag of je succesvol behandeld wordt. Daarnaast doen veel jongeren hun huiswerk niet bij CGT. En CGT werkt alleen als je oefent. Niet tijdens het uur behandeling bij de therapeut, maar thuis met je trainingsboek. Ja, dat doen ze dus never. Deze behandeling is nou eens een keer niet gericht op praten en ingewikkelde reflectie, maar op (veel) complimentjes geven en geld in de vorm van vouchers. Toen ik dit idee uitzette bij een van mijn (adolescente) kleinkinderen, was mijn kleinzoon van 16 jaar meteen enthousiast: “Ja, ik denk écht wel dat dat gaat werken!”

Hoe verklaar je dat de meeste jongeren geen stoornis in middelengebruik ontwikkelen?

Ik denk dat dat toch vooral met de genen te maken heeft. Verschil in gevoeligheid voor verslaving wordt ergens tussen de 40 en 70% bepaald door erfelijkheid. Het gaat niet alleen om opvoedingsaspecten. Bij de een zijn zaken als emotie- en zelfregulatie, zelfcontrole, nou eenmaal sterker ontwikkeld dan bij de ander. Het is, zoals altijd, een combinatie van biologie,  psychologie en sociale inbedding. In het begin van de verslavingscarrière is er vooral genot en ‘liking’ – positieve bekrachtiging - maar op een gegeven moment gaat verslaving zichzelf in stand houden, dan is er alleen nog compulsieve ‘wanting’ en stress – negatieve bekrachtiging. Ja, dat is wel de belangrijkste motor van verslaving. Als het echt eenmaal ingedaald is en je moét gebruiken om je “niet ziek te voelen” omdat je onthoudingsverschijnselen hebt. Na tien, twintig of dertig jaar verslaving voelt het niet meer als een genotsmiddel.

Zouden jongeren zonder psychische klachten niet verslaafd zijn?

Die conclusie vind ik te ver gaan. Dan zou je immers ook verwachten dat op het moment dat je de psychische stoornis zou kunnen wegnemen in een behandeling, de verslaving ook zou moeten verdwijnen, als sneeuw voor de zon. Maar dat doet hij niet. De verslaving heeft een zelfstandige voortgang.

Maar goed, die psychische stoornissen gaan wel veel vaker vooraf aan de verslaving dan andersom. En als die comorbiditeit zo hoog is, moeten we daar denk ik iets anders voor verzinnen dan de honderden diagnoses die we in de DSM bedacht hebben. We beseffen steeds meer dat we er eerder bij moeten zijn in de jeugdverslavingszorg.

De eerdere delen van de serie over preventie vind je hier (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).