Een pleidooi voor 'waakvlamzorg' en bestendiging van relaties in de ggz

Een vergelijking tussen de ggz van Utrecht en die van Triëst

Er moet meer aandacht en ruimte komen voor het belang van relaties in de psychiatrische zorg. Dit kan helpen om een crisis op te vangen zonder (gedwongen) opnames of andere dwangmaatregelen. Dat stelt Trimbos-medewerker Christien Muusse in haar proefschrift Crisis, What crisis? A multi-sited ethnography of community mental health care around a psychiatric crisis in Trieste and Utrecht (https://books.proefschriften.nl/thesis/611085-Muusse/), dat zij volgende week, 8 november verdedigt in Amsterdam.

In haar proefschrift beschrijft Muusse de dagelijkse zorg praktijk van twee ggz wijkteams, één in het Italiaanse Triëst, de andere in Utrecht. Ze wil daarmee leren hoe ambulante zorg voor mensen in de aanloop naar een mogelijke psychiatrische crisis eruit kan zien en wat deze zorg volgens betrokkenen tot goede zorg maakt.

Muusse vertrekt daarbij vanuit het streven van de gzz naar deinstitutionalisering en focust daarbij op momenten die door betrokkenen worden gedefinieerd als het begin van een (mogelijke) crisis. Enerzijds omdat een crisis vaak een aanleiding is voor een ziekenhuis opname en daarmee een belemmering kan zijn voor het verder vormgeven van het streven naar deinstitutionalisering, dat samengaat met idealen als het vergroten van sociale inclusie en het reduceren van dwang.
Maar een crisis is in de ogen van Muusse ook een moment waarop de vraag over wat goede zorg is op scherp komt te staan, bijvoorbeeld als het gaat over de vraag of er gedwongen zorg moet worden toegepast.

Triëst

Het is niet toevallig dat Muusse koos voor Triëst en Utrecht. In de jaren ’70 van de vorige eeuw vond er in Triëst een radiaal proces van deinstitutionaliseren van de psychiatrische zorg plaats. Onder leiding van psychiater Franco Basaglia, die het psychiatrisch ziekenhuis zag als een instituut dat mensen hun identiteit ontnam, werd het ziekenhuis gefaseerd gesloten en werd bijna alle zorg georganiseerd vanuit ggz wijkcentra.

Er zijn nu vier wijkcentra het centrum van de ggz zorg. Het ggz wijkcentrum zelf heeft de mogelijkheid mensen te laten overnachten. In het algemene ziekenhuis is één psychiatrische ggz afdeling van zes bedden voor eerste acute zorg. De ggz wijkcentra dragen territoriale verantwoordelijkheid voor alle ggz zorg in hun district. Hierdoor zijn er (bijna) geen verwijzingen. Mensen zijn vaak langere perioden in zorg, waarin meer en minder intensieve periodes van ondersteuning elkaar kunnen afwisselen en zorgcontinuïteit vanuit de persoonlijke relatie tussen hulpverleners en de cliënt vorm krijgt. Terwijl mensen in zorg zijn van het ggz wijkteam wordt samengewerkt met het sociale domein en andere partners in de wijk, zoals sociale coöperaties.
Zowel het aantal bedden als het gebruik van dwanginterventies zijn in Triëst een factor 10 lager dan in Utrecht. Een ander belangrijk verschil is dat in Triëst vanuit een specifieke visie op ggz zorg nooit een deur op slot gaat.

Utrecht

In Nederland verliep het proces van deinstutionalisering meer geleidelijk. Wijkzorg werd opgebouwd terwijl de ziekenhuizen werden hervormd, maar niet geheel gesloten. Het zorglandschap ziet er hier dan ook anders uit. In Utrecht is het onderzochte ggz wijkteam deel van een veel gedifferentieerder en ook meer gespecialiseerd ggz zorglandschap. Er zijn de ggz wijkteams, maar er zijn ook gespecialiseerde teams georganiseerd rond een specifieke diagnose, organisaties voor beschermd wonen en klinische afdelingen. De zorg van het ggz wijkteam wordt idealiter gezien als een tijdelijke interventie gericht op behandeling voor diegene die in aanmerking komen voor specialistische ggz zorg. Het wijkteam werkt poliklinisch gedurende kantoortijden. Als er meer intensieve zorg nodig is verwijst het ggz wijkteam naar andere vormen van ggz zorg, zoals een klinisch team als een opname nodig lijkt.
Buiten het ggz domein wordt er verwezen naar sociale wijkteams, huisartsen en andere zorgpartners die een rol spelen in de ondersteuning van mensen met psychiatrische problemen. Om zorgcontinuïteit te waarborgen is het belangrijk dat deze teams en expertises goed met elkaar samenwerken.

‘Radicaal relationeel’ versus ‘eieren bakken’

Muusse beschrijft de dagelijkse zorgpraktijk in Triëst als ‘radicaal relationeel’. Ze bedoelt daarmee dat de focus niet alleen ligt op de op de cliënt met zijn of haar problemen, maar gericht is op meerdere levensgebieden en het netwerk waar iemand deel van uitmaakt. De opvatting van een netwerk is breed: het gaat naast de triade van client, naaste en zorgverlener ook om huisvesting, school, werk of hobby’s. Zorg is gericht op het onderhouden en creëren van sterke relaties tussen de actoren in dit netwerk, omdat een sterk sociaal netwerk wordt gezien als voorwaarde voor- en resultaat van goede

In “Frying eggs or making treatment plans” komt de zorgpraktijk van het ggz wijkteam in Utrecht aan de orde. Muusse ontrafelt meerdere manieren waarop specifieke zorgpraktijken, relaties en visies op zorg met elkaar verweven zijn. Deze verschillende vormen van zorg kunnen op gespannen voet staan of elkaar juist versterken. Ook beschrijft ze hoe zorgverleners uit het ggz wijkteam zich in hun dagelijks werk steeds moeten verhouden tot bureaucratische, juridische, medisch-specialistische, wijkgerichte en relationele vormen van zorg. Vaak vanuit een andere definitie van welke problemen er zijn en hoe deze het beste kunnen worden aangepakt. Hulpverleners zijn goed in staat te navigeren tussen deze repertoires, met elk hun specifieke eisen en ideeën over goede zorg. Maar niet alle repertoires worden even sterk ondersteund in de manier waarop ggz-zorg wordt georganiseerd en gefinancierd. Vooral voor de relationele manier van werken- een belangrijk onderdeel van de dagelijkse zorgpraktijk van het ggz wijkteam in Utrecht- ontbreekt vaak de legitimatie in termen van effectieve een specialistische zorg. Hierdoor gaan hulpverleners zichtzelf afvragen of wat zij doen wel het juiste is.

Onzekerheden

Werken in de ggz is werken met onzekerheden. Muusse signaleert er meerdere. De eerste is de vraag wie recht heeft op zorg. In beide teams is het vermoeden van een psychiatrisch probleem de eerste voorwaarde om zorg van het ggz wijkteam te kunnen ontvangen. In Triëst wordt iemand daarna in principe niet meer doorverwezen. Mensen blijven in zorg zolang dit nodig wordt geacht, met vaak meer en minder intensieve periodes waarbij het team steeds een vinger aan de pols houdt.

In Utrecht is dit anders. Mensen kunnen verwezen worden naar meer gespecialiseerde teams als de zorg die het ggz wijkteam kan bieden niet toereikend wordt geacht. Vanuit het idee dat de behandeling die het ggz wijkteam biedt tijdelijk is, worden mensen ook verwezen naar het sociale wijkteam of de huisarts. De vraag ‘waar hoort een cliënt in zorg te zijn’ wordt in tegenstelling tot Triëst in Utrecht dus niet alleen bij aanvang van zorg gesteld, maar komt steeds terug.

Er zijn ook overeenkomsten in de manier waarop beide teams omgaan met de alledaagse onzekerheden die ze tegenkomen. In beide teams is een relationele benadering het belangrijkste instrument om zicht te houden op hoe het met iemand gaat. Door het onderhouden van relaties en aanwezig zijn, wordt het mogelijk om vanuit de opgebouwde relatie in te kunnen grijpen en eventuele escalaties te voorkomen. Muusse gebruikt de term ‘watchful waiting’, in Nederlands te vertalen als waakvlam zorg, om te beschrijven hoe deze vormen van zorg een belangrijk deel uit maken van de zorgpraktijken in beide teams.

Zorgen rond een crisis

Met een choreografie als metafoor legt Muusse uit hoe de zorg rond een crisis er uitziet in beide teams en wat betrokkenen hierbij zien als het goede. De actoren -de dansers- zijn niet alleen de hulpverlener en cliënt; het gaat ook om andere betrokkenen en niet-menselijke ‘actoren’ als medicatiegebruik of juridische kaders en de setting (het toneel), waar iets plaats vindt (bijvoorbeeld thuis of in een ziekenhuis). Zorg en controle zijn niet altijd elkaars tegenpolen zijn, maar kunnen in het verlengde van elkaar kunnen liggen. Zo is het dagelijks verstrekken van medicatie in het ggz wijkcentrum in Triëst een vorm van zorg, maar tegelijkertijd een manier voor hulpverleners om te controleren hoe het met iemand gaat. En hoewel veel van de ‘actoren’ die deelnemen aan de choreografie rond een crisis in Triëst en Utrecht hetzelfde zijn, de rollen die ze spelen verschillen. In beide teams worden bijvoorbeeld tijdens een crisis bewegingen van patienten soms ingeperkt. In Utrecht gebeurt dat door iemand op te nemen op een (gesloten) afdeling. In Triëst zijn de deuren altijd open. Het beperken van bewegingen gebeurt dan door nabij te blijven, mensen te verleiden om op bepaalde plekken wel of juist niet te zijn, ze te overtuigen of te onderhandelen vanuit de relatie die met cliënten wordt opgebouwd.

Een ander contrast is het tijdstip waarop er wordt ingegrepen als er een escalatie dreigt. Hier kan frictie ontstaan tussen ideeën over goede zorg en idealen rond autonomie en zelfbeschikking van clienten. Vanuit een relationele visie op autonomie, waarin eenieder als afhankelijk wordt gezien van anderen, gebeurt ingrijpen in Triëst vanuit de relatie. Dit krijgt de vorm van onderhandelen, overtuigen en het betrekken van anderen.
In Utrecht staat een meer individuele opvatting van autonomie en zelfbeschikking centraal. Vanuit het grote belang dat aan deze individuele zelfbeschikking wordt gehecht, is er meer terughoudendheid bij hulpverleners zich ongevraagd met mensen te bemoeien voordat het gevaarscriterium van toepassing is. Dit beperkt de opties om iets te doen tussen de twee uitersten van het respecteren van de individuele autonomie en-als gevaar voor zelf of anderen dreigt- het toepassen van dwang waarbij deze autonomie juist sterk beperkt wordt.

Wat is een crisis?

Tot slot gaat Muusse in op de vraag hoe beide teams een mogelijke crisis identificeren. In de meer relationele en cyclische benadering van werken in het team in Triëst, wordt een crisis vooral gedefinieerd als een crisis van de context. De oplossing is dan om netwerken te bouwen en te versterken. In Utrecht wordt een crisis gedefinieerd als een crisis van het individu, waarbij zowel sociale als medische factoren een rol kunnen spelen.

Dit leidt tot twee verschillende taakopvattingen over ggz zorg. Waar in Triëst de nadruk ligt op bouwen en versterken van netwerken, inclusief school, werk en hobby’s, ligt de nadruk in Utrecht meer op een tijdelijke crisisinterventie, gericht op degene die zorg nodig heeft. Naasten worden daar wel bij betrokken, maar de interventie begint bij het individu dat in crisis is.

Muusse concludeert dat het van belang is de focus te verschuiven van het acute moment van een crisis zelf, naar een breder tijdsperspectief. In dat brede tijdsperspectief wordt een crisis een onderdeel van een langer zorgtraject in plaats van een geïsoleerde gebeurtenis. In beide teams zijn dan relationele manieren van werken zoals de eerder genoemde waakvlam zorg belangrijke manieren om met een crisis om te gaan zonder (gedwongen) opnames of andere dwangmaatregelen. Dit vraagt om een zorgsysteem dat juist deze relationele manieren van werken ondersteunt, vooral voor de mensen met de meest complexe problemen. Het zijn vormen van zorg die niet makkelijk in te passen zijn in losstaande interventies of lineaire zorgtrajecten. Dit vraagt om ruimte in de manier waarop we ggz zorg organiseren, om ook deze vormen van zorg te faciliteren.

Christien Muusse verdedigt haar proefschrift Crisis, What crisis? A multi-sited ethnography of community mental health care around a psychiatric crisis in Trieste and Utrecht (https://books.proefschriften.nl/thesis/611085-Muusse/) op 8 november bij de Universiteit van Amsterdam.

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).