Ggz uit de knel: 'Dat we nog een lange weg te gaan hebben, is evident'

Mogelijkheden en valkuilen van het actuele hervormingsnarratief

Het is geen hoopvol onderzoek, dat het Trimbos-Instituut begin deze maand presenteerde met ‘Ggz uit de knel’. Ondanks de 14 beloftevolle initiatieven, pilots en proeftuineninitiatieven die de auteurs aanhalen, blijft na lezing het beeld hangen van een kluwen aan maatschappelijke en politieke issues, die elkaar op z’n zachtst gezegd niet helpen. En waarbij mogelijke oplossingen gedwarsboomd worden door hardnekkige maatschappelijke structuren, deels veroorzaakt door dezelfde issues.

‘Wat is er aan de hand in de ggz?’ ‘Waar moet het heen?’ ‘En wat is daarvoor nodig?’ Dat zijn de drie schijnbaar eenvoudige kernvragen die de onderzoekers stellen. Het levert een heldere en prettig leesbare analyse op, maar vrolijk word je er niet van.
Voor wie zich in de ggz heeft verdiept, zal dit onderzoek weinig nieuwe informatie bevatten. De kracht zit er vooral in dat veel problemen die in de ggz spelen in één analyse aan de orde komen en hoe zij zich tot elkaar verhouden.
Om de drie kernvragen te beantwoorden interviewden de auteurs 44 stakeholders (uit diverse beroepsgroepen, bestuurders, wetenschappers, professionals en betrokkenen bij de 14 praktijkinitiatieven). Daarnaast werden registraties van CBS en Vektis, monitor- en adviesnota’s en overheidspublicaties, alsook onderzoeks- en evaluatierapporten van praktijkinitiatieven bestudeerd.

Wat is er aan de hand in de ggz?

Onder andere het Nemesis onderzoek bevestigt dat meer mensen dan een decennium geleden psychische klachten en aandoeningen hebben, stellen de opstellers. Maar of dat ook betekent dat het gebruik van ggz is toegenomen, is minder duidelijk: in de afgelopen tien jaar nam de intramurale ggz af, er bleef ongeveer evenveel ambulante ggz en er was een flinke stijging van poh-ggz. De cliëntenaantallen in het beschermd wonen volgden een omgekeerde trend: er kwamen eerder méér dan minder mensen in een beschermde woonvoorziening terecht.

Een complexere samenleving waarin lijden een psychisch probleem is

Een complexere samenleving (onder andere door toegenomen digitalisering), de suggestie dat de mogelijkheden om het eigen leven vorm te geven eindeloos zijn, toegenomen kansongelijkheid in het onderwijs, flexibilisering op de arbeidsmarkt, een tekort aan betaalbare woningen, de coronapandemie en de klimaatcrisis, voor een grote groep is er een toenemende bestaansonzekerheid. Daarnaast speelt in de hele bevolking een toegenomen individualisering en een afbraak van structuren van sociale cohesie, waardoor eenzaamheid en zingevingsvraagstukken toenemen. Het leidt tot een verminderde mogelijkheid om met zorgen, tegenslagen of praktische problemen direct terecht te kunnen in de sociale omgeving.
We zijn ook steeds meer vormen van lijden als psychisch probleem gaan zien. Psychisch lijden is iets onwenselijks geworden, dat gezond functioneren in de weg staat en moet worden opgelost, bij voorkeur door toedoen van individueel medisch ingrijpen. Andersoortige ‘oplossingen’ zijn naar de achtergrond verdrongen. Het (logisch) gevolg is dat de ggz het belangrijkste toevluchtoord is geworden voor uiteenlopende mentale, psychische en psychosociale problemen.

De financiering en de markt creëren een toenemende vraag

Marktprincipes zorgden voor een wederzijdse versterking van vraag en aanbod. Het leidde niet, zoals bedoeld, tot minder, maar juist tot méér vraag om zorg. Concurrentie stimuleerde tot het ontwikkelen van gespecialiseerde zorgproducten. Om de daardoor ontstane groei te beteugelen, kwamen er steeds meer maatregelen om die groei te beteugelen.

De financiering via de DBC-systematiek leidde er toe dat het aantrekkelijker werd om relatief eenvoudige, eenduidige problematiek te behandelen, waarbij vooral kleinere spelers op de markt garen sponnen. Dat had twee gevolgen: de grote regionale ggz-instellingen bleven achter met ingewikkelde, financieel onvoldoende gedekte zorg en zagen zich gedwongen om de meer eenvoudige mensen binnen te halen, om zo de complexe behandelingen te kunnen blijven betalen.
Tegelijkertijd was er voor de complexe problematiek een groot risico op onderbehandeling, terwijl lichte problematiek vaak, ter wille van de financiën, overbehandeld werd.

Specialisatie en ‘stepped care’ pakken slecht uit voor mensen met EPA

Toegenomen specialisatie leverde veel expertise op over de behandeling van ernstige problemen. De realiteit leert echter dat juist de mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) problemen ondervinden op meerdere gebieden. Behalve dat hun zorg financieel al niet aantrekkelijk was, blijken ze dus vaak ook niet in een specialisatie (een ‘hokje’) te passen. Deze mensen worden soms eindeloos van het kastje naar de muur, van afdeling naar afdeling worden gestuurd in een vergeefse zoektocht naar de best passende zorg.
Een en ander wordt versterkt door het nog steeds op veel plekken leidende principe van ‘stepped care’: de patiënt wordt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is, er wordt gestart met de eenvoudigste interventie die past bij de aandoening of de klachten en er wordt zo nodig stapsgewijs opgeschaald. Hoewel dit principe logisch klinkt, pakt het, vooral voor deze mensen met ernstiger problemen, averechts uit. Ook ná een behandeling levert dit problemen op: als de klachten zijn verminderd wordt iemand terugverwezen naar de huisarts of de basis-ggz, waarna na een onverhoopte terugval een wachtlijst of een hernieuwde zoektocht de realiteit is.

De knip tussen ‘medisch’ en ‘sociaal’ maakte de zorg niet goedkoper

Een uitgangspunt in de destijds gemaakte ‘knip’ tussen curatie en preventie, tussen ‘medisch’ en ‘sociaal’, waarbij een deel van de zorg naar de gemeente ging, was dat de zorg goedkoper zou worden als zorg financieel verschoven zou worden richting het sociaal domein. Dat blijkt niet terecht.

Sinds 2015, toen er een afbouw van personeel plaatsvond, liepen de wachtlijsten op. Die zijn niet minder geworden. Het huidige personeelstekort zal naar verwachting nog verder oplopen. Onvrede over de werkdruk en de inhoud van het werk spelen daarbij mee.

Tot slot: het idee dat de kosten van de ggz sterk zijn gestegen, lijkt niet te kloppen. In het eerste decennium van deze eeuw gebeurde dat wel, in de afgelopen tien jaar blijft de ggz juist achter bij aanpalende sectoren. De afgelopen 10 jaar steeg het reële ggz-budget met 11%, terwijl het aantal psychische stoornissen op jaarbasis met 53% steeg. De auteurs noemen dit verschil opvallend, ook al is bekend dat lang niet iedereen met een psychische aandoening ggz-behandeling nodig heeft.

Waar moet het heen? Bouwstenen

Nadat de vraag ‘Wat is er aan de hand in de ggz’ is beantwoord, formuleren de auteurs zes elementen (‘bouwstenen’, in de woorden van het onderzoek), waaraan een toekomstige ggz moet voldoen. Voor elke ‘bouwsteen’ worden een aantal praktijkvoorbeelden gegeven.

1 - Promotie van mentale gezondheid gedurende de gehele levensloop (en in alle relevante leefomgevingen). Zorg voor een goede sociale basis. Praktijkvoorbeelden:

Bij de MIND Young Academy delen jongeren die zelf te maken hebben (gehad) met psychische problemen (‘peer educators’) hun ervaringen op bovenbouwklassen vmbo, havo of vwo en onderbouwklassen mbo . Via deze persoonlijke verhalen maken zij verschillende onderwerpen op een laagdrempelige en interactieve manier bespreekbaar in de klas. 

Thrive Amsterdam Mentaal Gezond is een startende sociale beweging. Thrive moedigt Amsterdammers, organisaties en initiatieven aan om mentale gezondheid te bevorderen. Via een internationaal netwerk van Thrive steden worden ideeën uitgewisseld.

2 – Maak laagdrempelige hulp bij (beginnende) problemen mogelijk, zonder dat er een label bijkomt of een ggz-traject gestart moet worden. Praktijkvoorbeelden:

@Ease (naar het voorbeeld van het Australische ‘Headspace’): Laagdrempelige, overwegend door vrijwilligers gerunde ontmoetingsplek voor jongeren met psychosociale klachten of vragen.

113 zelfmoordpreventie:  Mensen met suïcidale gedachten en hun naasten kunnen 24/7 anoniem en gratis gebruik maken van 113. De hulpverlening bestaat onder meer uit crisishulplijnen, therapeutische online begeleiding, digitale zelfhulpmogelijkheden en verwijzing naar passende zorg.

3 – Zorg voor meer Integraal kijken en samenwerken in de eerste lijn, dat huisartsen en poh’s-ggz meer ingebed raken in de wijk. Praktijkvoorbeelden:

Krachtige Basiszorg/4D mode; Een integrale aanpak in de eerste lijn waarbij de samenspraak met de cliënt en de samenwerking tussen het medische en sociale domein de uitgangspunten zijn. In de aanpak werken de huisartsenpraktijk en het buurtteam nauw samen in de begeleiding van een cliënt met problemen op meerdere gebieden (vaak psychisch, medisch en sociaal).

Proeftuin Ruwaard/Samenwerkwijze: een initiatief in de wijk Ruewaard in Oss waarbij op allerlei manieren wordt toegewerkt naar een meer vitale wijk waar inwoners tegen lagere kosten een betere (positieve) gezondheid ervaren.

4 – Kijk integraal en werk samen bij de poort van de ggz. Praktijkvoorbeelden:

Netwerk Intake (UMC Utrecht); Een methode/gespreksvorm, gebaseerd op positieve gezondheid, voor een integrale probleemanalyse over wat er speelt in iemands leven. De analyse richt zich nadrukkelijk niet alleen op het inventariseren van de klachten of symptomen en het onderliggend lijden maar ook op krachtbronnen en problemen op sociaal-maatschappelijk gebied die de klachten kunnen onderhouden, veroorzaken of versterken.

Mentale Gezondheidscentra (GGz Breburg, Indigo en CZ): een kleinschalig wijkcentrum waar cliënten laagdrempelig kunnen werken aan mentale gezondheid en snel te weten komen of intensievere hulpverlening nodig is en waar zij de best passende hulp kunnen krijgen.

5 - Van ‘geholpen worden’ naar ‘jezelf (en anderen) leren helpen’: zorg dat bij mensen of gezinnen die vastlopen altijd de eigenlijke (hulp)vraag of behoefte centraal staat. Praktijkvoorbeelden:

Resourcegroepen (breed gedragen in ggz-instellingen door het land); Een groep mensen, door de cliënt uitgekozen, die voor de cliënt belangrijk is en die hem helpt persoonlijke, zelfgekozen hersteldoelen te bereiken. Deze doelen kunnen te maken hebben met alle dimensies van herstel, zoals persoonlijk herstel (herstel van identiteit), maatschappelijk herstel (zinvolle participatie) en herstel van gezondheid (behandelen en verbeteren van lichamelijke en geestelijke symptomen). Eigenaarschap en regie liggen bij de cliënt liggen.

Open DIalogue (diverse instellingen); Recovery College (Lister): Een zorgpraktijk bij psychische crises die zich richt op het direct betrekken van iemands netwerk en het wezenlijk bespreken van zorgen, wensen, betekenissen en passende deskundige behandelingen. Uitgangspunt is niet om te komen tot een diagnose maar om ruimte te maken voor de verschillende verhalen van cliënt en betrokkenen. De professionele kennis wordt met terughoudendheid toegepast evenals medicatie en opname in een kliniek.

Enik Recovery Colleg: Enik staat voor 100% peer support, dat wil zeggen: alle activiteiten worden door mensen met eigen ervaring ontwikkeld en gerund. Binnen Enik is het mogelijk om aan workshops, trainingen en werkgroepen deel te nemen over uiteenlopende thema’s die te maken hebben met herstel (college). Daarnaast is er een inloop, waar mensen elkaar kunnen ontmoeten (sociaal trefpunt). Ook is het mogelijk om als vrijwilliger bij Enik te werken.

6 – Bied (vooral) mensen met EPA geïntegreerde zorg en ondersteuning. Praktijkvoorbeelden:

Optimaal Leven (diverse instellingen); Ambulante teams, bestaande uit medewerkers uit zorg, begeleiding en welzijn, die geïntegreerde herstel- en persoonsgerichte zorg en ondersteuning bieden in de eigen omgeving.

Welkracht (Wij Zijn Traverse Groep). Zelf organiserende, (fluïde) multidisciplinaire ggz-teams naar het voorbeeld van FACT, maar opgericht vanuit een welzijnsorganisatie, gepositioneerd in de wijk, waarin professionals met verschillende achtergronden, geïntegreerde zorg en ondersteuning bieden.

Wat is er nodig? Er zijn de nodige hindernissen te nemen.

De ‘bouwstenen’ en bijbehorende initiatieven in ogenschouw genomen, lijkt er hoop voor de ggz in de nabije toekomst. Immers, van alles wat er nodig is zijn meerdere voorbeelden voorhanden, die alleen maar uitgerold en geïmplementeerd hoeven te worden. De onderzoekers tekenen uit de mond van de geïnterviewden echter de nodige obstakels op.

Innovatieve praktijken leunen vaak sterk op de lokale bereidheid en commitment van betrokkenen om initiatieven in de lucht te houden. Zeker als de pilotfase voorbij is het vaak een hele uitdaging om wat er geleerd is te behouden en te delen. Opschalen is nog veel lastiger.

In de weg staat daarbij de jarenlange afbraak van sociale infrastructuur. In het sociale domein is weinig continuïteit, het aanbod is versnipperd en er zijn grote verschillen tussen verschillende regio’s. Een cultuur van samenwerken is er alleen in theorie, in de praktijk botsen paradigma’s, is er polarisatie in visies over goede zorg, en gebrek aan tijd en ruimte voor professionals om zich te richten op de kern van het mensenwerk.

Maar ook het financieringssysteem werkt niet mee. Individueel financieren en marktwerking – zoals nog steeds gebruikelijk is - zijn fundamentele belemmerende factoren die moeten worden opgelost om het veld daadwerkelijk in beweging te krijgen. Samenwerking tussen de domeinen moet aantrekkelijk zijn in plaats van gedoe geven.

Als financiering en samenwerking op orde zijn, is er nog te weinig bekend welke innovatieve aanpakken en manieren van (samen)werken wel en niet werken, hoe ze werken en voor wie. Gevolg is dat het beleid vaak een ‘shot in the dark’ is, met incidentenpolitiek of gebrekkige samenhang tot gevolg.

Tot slot worden innovaties te vaak ook als bezuiniging gezien. Die bezuiniging wordt dan ook direct doorgevoerd, terwijl in feite extra investeringen nodig zijn om veranderingen duurzaam door te voeren.

Een lange weg te gaan

De analyse is geen consensusdocument, stellen de auteurs zelf ook. Daarvoor is de ggz misschien onderling te verdeeld en te gepolariseerd. Er is ook niet gestreefd naar eenvoudige oplossingen. “Dat we nog een lange weg te gaan hebben, is evident,” sluiten de auteurs de samenvatting van het onderzoek af, “maar wat ons betreft is het de enige manier om de ggz daadwerkelijk duurzaam ‘uit de knel’ te halen.”