Psychiater declareert tot 34 uur per dag: tuchtcollege acht fraude bewezen

Een psychiater met een 7-daagse werkweek en werkdagen van 18 tot 34 uur. Dat is een onwaarschijnlijk druk bestaan en dat vond ook het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. De zorgverzekeraar had de zaak tegen de psychiater aangespannen, nadat die in 2013 in zeven maanden tijd voor € 432.724,28 aan declaraties voor geleverde zorg had ingediend bij de zorgverzekeraar en er signalen waren binnengekomen van fraude. Het Regionaal Tuchtcollege verklaarde de klacht van de verzekeraar gegrond en liet de psychiater doorhalen in het BIG-register. De psychiater ging in beroep, maar het Centraal Tuchtcollege kwam afgelopen week tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege: de psychiater mag zijn vak niet meer uitoefenen.

Meestal drie DBC’s per patiënt

De psychiater werkte in 2013 deels in loondienst, maar had als zelfstandig psychiater ook een zorgovereenkomst met de zorgverzekeraar gesloten. Eind van dat jaar ontving de verzekeraar twee klachten van verzekerden over de declaraties van de psychiater, die niet in verhouding stonden met de geleverde zorg. Voor de zorgverzekeraar was dat aanleiding om met behulp van haar (registratie)systeem een overzicht te maken van de door de psychiater gedeclareerde kosten. Uit dat overzicht kwam naar voren dat de psychiater voor 16 verzekerden in totaal 45 DBC’s had geopend: ten minste 2, maar meestal 3 DBC’s per patiënt. Meerdere DBC’s per patiënt is volgens de regels mogelijk, maar komt niet vaak voor. Bovendien waren de DBC’s per patiënt op dezelfde dagen geopend en ook op hetzelfde moment afgesloten, wat de achterdocht vergrootte. Het leverde de psychiater in totaal € 432.724,28 op: hij moet in die zeven maanden werkweken van minimaal 129 uur tot maximaal 238 uur hebben gewerkt. Dat leek de verzekeraar onwaarschijnlijk en die startte vervolgens een fraudeonderzoek.

Uit dat fraudeonderzoek kwamen meer aan het licht: zo werden verwijzingen vervalst, evenals mails van de zorgverzekeraar waaruit toestemming voor de dubbele DBC’s bleek. Ook vervalst waren behandelovereenkomsten die bovendien achteraf waren opgesteld. Er was directe tijd gedeclareerd die in werkelijkheid niet besteed was en indirecte tijd die in strijd met de regels is opgevoerd.
Uit de overgelegde tijdsregistratie bleek de psychiater soms zelfs 6 uur indirecte tijd op 1 uur directe tijd te declareren, zelfs 6 uur per dag hersteltijd om uit te rusten na een vermoeiend gesprek. De psychiater beweert dat hij voor deze wijze van declareren toestemming had verkregen van de zorgverzekeraar, maar de zorgverzekeraar ontkent dat.

Doelmatig

Volgens de psychiater mocht hij op basis van de handleiding ‘Spelregels DBC-registratie GGZ’ meerdere parallelle DBC’s (zorgtrajecten) openen als patiënten meerdere ziektebeelden of stoornissen hadden. Hij heeft door een collega een dossieronderzoek laten uitvoeren om aan te tonen dat het declareren van de parallelle DBC’s en de directe en indirecte tijd recht- en doelmatig heeft plaatsgevonden. Per verzekerde heeft zij onderzocht welke zorgtrajecten er zijn geopend aan de hand van de diagnoses. Zij beoordeelde, aldus de psychiater, aan de hand van de dossiers beoordeeld of de diagnoses adequaat zijn onderbouwd en of de diagnoses ook een substantieel andere behandeling vergen. De conclusie van dat onderzoek was volgens de psychiater dat de behandelingen stuk voor stuk noodzakelijk zijn geweest, gelet op de complexiteit van de problematiek.

Conclusie

Het Centraal Tuchtcollege concludeerde deze week dat de klacht gegrond is en acht doorhaling uit het BIG-register noodzakelijk: “De psychiater heeft bewust, stelselmatig, over een langere periode onrechtmatig gedeclareerd. De psychiater heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens de zorgverzekeraar had behoren te betrachten.”

Het college motiveert haar beslissing verder: “Het stelselmatig onjuist declareren brengt de integriteit van de individuele gezondheidszorg in diskrediet. Hiermee wordt ernstige schade toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg en het aanzien van de beroepsgroep. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat psychiaters de kosten van een behandeling juist declareren en dat zij adequate informatie krijgen over de geregistreerde diagnose(s) en behandeling(en). Bij de beoordeling van de laakbaarheid van het onjuiste declaratiegedrag betrekt het college het ontbreken van enige zelfreflectie bij de psychiater. De psychiater lijkt op geen enkele wijze verantwoordelijkheid te nemen voor zijn handelwijze. Evenmin heeft hij enige vorm van betrokkenheid getoond bij het maatschappelijke belang dat hier in het geding is.”

Bron en de volledige uitspraak: Tuchtrecht (https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2022/ECLI_NL_TGZCTG_2022_94)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).