Specialisatie en samenwerking in de jeugd-ggz: verworvenheid of mythe?

Zes behandelaren voor een meisje met problemen: het is dagelijkse praktijk.

Ergens in de onvoltooid verleden tijd ontstonden in de jeugd-ggz de verschijnselen specialisatie en samenwerking. Heeft één iemand meerdere problemen, dan wordt hij of zij behandeld door evenzoveel specialisten, die met elkaar samenwerken om tot één samenhangende behandeling te komen. De specialisaties en de samenwerking ontwikkelden zich en groeiden, allengs werden ze sterker, tegenwoordig zijn ze moeilijk meer weg te denken.
Maar is dit een verworvenheid? Of is dat een mythe? De vraag is wat hen aanjaagt, wat redenen van de groei zijn, wat er betwistbaar is aan deze dominante trend, en hoe we ons hiertoe kunnen verhouden.

Twee voorbeelden uit de praktijk

Casus 1, veelvuldige samenwerking: Thijs, 13 jaar, zit op de Havo, heeft gescheiden ouders, moeder drinkt overmatig veel, heeft vader een paar keer belaagd en fysiek mishandeld, en blijft dreigende taal via de app versturen. Vader is een kwetsbare man, verdedigt zichzelf niet, laat het gebeuren. Thijs trekt partij voor vader, voelt zich onveilig bij de acties van moeder, raakt in een depressie, de schoolresultaten zijn al langere tijd slecht. Thijs wordt door vader bij mij aangemeld, ik ben kinder- en jeugdpsycholoog in de jeugdggz. We voeren gesprekken gericht op activering, stemmingsverbetering, omgaan met zijn gevoel van onveiligheid en zich verhouden tot zijn grensoverschrijdende moeder en kwetsbare vader. Het sociaal team van de gemeente is als casusregisseur bij de hulp betrokken, doet een melding bij Veilig Thuis. School stelt zich actief op, stelt na contact met het sociaal team voor dat Thijs ook gecoacht wordt door een jongerenwerker om hem in zijn dagelijks leven extra te ondersteunen, o.a. in zijn huiswerk. Moeder is alleen benaderbaar door een maatschappelijk werker van het sociaal team.

We hebben een multidisciplinair overleg met alle partijen, Thijs en zijn vader zijn erbij, moeder wijselijk niet, ze heeft ook niet gereageerd op mijn verzoek om toestemming voor het overleg. We zitten aan tafel met twee personen uit het cliëntsysteem, vijf zorgverleners, namelijk de casusregisseur, de jongerenwerker, de maatschappelijk werker, de functionaris van Veilig Thuis en ik als psycholoog, en twee schoolfunctionarissen, de mentor en de orthopedagoog. We bespreken de situatie, bekijken de handelingsmogelijkheden, verdelen adequaat de taken. Thijs en zijn vader voelen zich gesteund en hebben hoop op verbetering. We spreken af contact te houden en over twee maanden weer bij elkaar te komen.
De samenwerking werkt, we zijn een team, stemmen af en werken hard. Anderzijds kost deze samenwerking handen vol tijd, vele stappen vragen overleg en zorgvuldigheid want de misverstanden en het zand in de hulpverleningsmolen loeren om de hoek. Zo wil moeder contact met Thijs, de maatschappelijk werker van het sociaal team steunt haar, Veilig Thuis heeft twijfels, de casusregisseur stelt zich neutraal op, ik bespreek het met Thijs, waar sturen we op aan?

Casus 2, veelvuldige specialisatie: Anja, 15 jaar, druk, impulsief, weinig vriendinnen, erg op zichzelf. Ze is angstig, meldt zich aan bij mij. Ik krijg in de loop van de behandeling niet goed vat op Anja en haar klachten, heb diagnostische twijfels. Anja heeft bovendien ruzie met haar ouders. Ik schakel de kinderpsychiater in voor aanvullende diagnostiek, een collega psycholoog voor intelligentie-onderzoek, een ouderbegeleider voor ouders, maar wat bied ik Anja zelf voor haar directe klachten, Anja is immers erg actiegericht, staat moeilijk stil bij haar klachten, praten is moeilijk voor haar. Ik besluit een collega psychomotorisch therapeut te vragen als medebehandelaar binnen het behandelingsplan haar psychomotorische therapie te geven. Ik vervul de rol van regiebehandelaar. De psychomotorisch therapeut geeft aan dat Anja getraumatiseerd lijkt door haar angsten, die haar kunnen overspoelen, zou ze geen EMDR moeten hebben, dat doet een collega.

Tel uit je winst, zes behandelaren voor een meisje met problemen. Het is dagelijkse praktijk. Al die behandelaren moeten zich afstemmen op elkaar, overleggen, heeft Anja medicatie nodig, is ze autistisch, heeft ze ADHD, hoe doet ze het eigenlijk op school, daar hebben we het niet eens over gehad, de kinderpsychiater doet tegen de orthopedagoog van school verregaande uitspraken, ook over de behandeling, dat kan natuurlijk niet, als regiebehandelaar wil ik hem ook te vriend houden, het intelligentie-onderzoek toont een disharmonisch profiel, wie vertelt het ouders en Anja?

Hoe zijn deze trends ontstaan?

Deze trends van specialisatie en samenwerking hangen met elkaar samen, waar meer gespecialiseerd wordt, zijn meer zorgverleners betrokken en is meer samenwerking vereist. De toename in de samenwerking wordt echter niet alleen door de toenemende specialisatie veroorzaakt, maar ook door andere factoren, met name door de complexe empathische en belangenposities in de jeugdzorg, men wil voorkomen dat éen zorgverlener twee, drie of zelfs meer cliënten, belangen en perspectieven dient. Dat betekent dat gescheiden ouders vaak een eigen hulpverlener hebben, het kind dat in de knel zit een kindertherapeut, de school een eigen orthopedagoog. Persoonlijke problematiek van ouders vraagt weer een volwassene therapeut, etc.

De trend van specialisatie en samenwerking is niet van de laatste jaren, begon reeds in de vorige eeuw. Ik kwam hem voor het eerst in de jaren negentig tegen in de ggz, op de Riagg en op het Medisch Kleuter Dagcentrum. Maar hij is erg gegroeid, zeker de laatste tien jaar is het een algemeen verschijnsel geworden als de casus wat complexer is, diagnostiek en behandeling met hobbels gepaard gaan. Dat is gepaard gegaan met een uitbreiding van het aantal functies in het veld en verschillende instanties die veelal hetzelfde of heel licht verschillend werk doen. De ggz is aldus niet meer een overzichtelijk veld van functies, maar een lappen deken van eindeloze projecten, kleine en grote bedrijven, van zzp-ers tot mega-instellingen, met een grote diversiteit aan hulpaanbod.

Deze diversificatie van het hulpaanbod, de specialisatietrend is verder aangejaagd door de marktwerking in de gezondheidszorg, die in 2006 haar intrede deed, de hulpinitiatieven schoten als paddenstoelen uit de grond. Een tweede stimulans was de overheveling van de jeugd-ggz naar de gemeenten in 2015. Nu zeven jaar verder zien we een myriade aan projecten en alsmaar stijgende kosten.

Hierbij komen ook nog de behandelinhoudelijke ontwikkelingen, deze hebben ook een duit in het zakje gedaan, de dominantie van de cognitieve gedragstherapie en de DSM heeft geleid tot een grote hoeveelheid behandelrichtlijnen en protocollen bij een stoet aan mogelijke classificaties. Bij al die richtlijnen horen een batterij aan projecten, bedrijven en instellingen met een zeer gevarieerd hulpaanbod.

Zijn specialisatie en samenwerking vruchtbaar? Over spaghetti en therapeutische trouw

Of specialisatie en samenwerking vruchtbaar zijn is de kernvraag. In markttermen: zijn ze effectief en efficiënt? De premisse is dat ze voordeel opleveren, dat de kwaliteit van de geboden hulp er door verbetert. Juist die vooronderstelling is een discussie waard. Uit het therapieonderzoek komt steeds weer als resultaat dat de verschillende vormen van hulp een globaal gelijk resultaat hebben, dat het primair gaat om de relatievorming en een positieve verwachting, dat het helpt als de cliënt gemotiveerd en intelligent is en sociale steun heeft.

Ook afstemming van de hulp op de cliënt met zijn wensen en verwachtingen is van belang voor het resultaat. En daar zit juist de angel. Het eindeloze hulpaanbod van een gediversificeerde markt jaagt de specifieke wensen van de zorgconsument en de zoektocht van de zorgaanbieder naar partners in de zorgverlening aan. Moeten we niet kiezen voor PMT ernaast, voor EMDR, voor mindfulness, voor focusing, voor ambulante gezinshulp of toch gezinsgesprekken bij het InVerbindingsTeam etc.

Vergeten wordt dat de kern van behandeling, de rustige opbouw van een therapeutische relatie, waarin de cliënt zich veilig en gerespecteerd voelt, de hulpverlener en de cliënt de tijd nemen voor een zorgvuldige, meer integrale therapie, sneuvelt in deze overspannen markt van zorgzoeken to the max en een overgedifferentieerd hulpaanbod.

Damiaan Denys spreekt in‘Het tekort van  het teveel, de paradox van de mentale zorg’ in dit verband over de ‘natuurlijke eenheid van de ziekte die patiënten ervaren’. ‘Door de versnippering van de zorg kunnen integrale diagnostiek en behandeling zelden geboden worden’, bovendien is het ‘kwetsbaar voor vergissingen en werkt het een beladen bureaucratisering in de hand’.

Het oordeel van Denys wordt ondersteund door een buitenstaander als René Paas, die in 2009 na ‘onafhankelijk onderzoek in Trouw (https://www.trouw.nl/nieuws/jeugdzorg-is-onnodig-duur~b0708a78/)’ de jeugdzorg vergeleek met ‘een bord spaghetti, een warboel aan regelingen, doorverwijzingen, indicatiestellingen, voorzieningen, instellingen en bestuurslagen.’ In een dergelijk werkveld is het lastig om een rustige en stevige integrale behandeling op te bouwen, ik merk het elke dag. Deze spaghetti leidt bovendien tot het risico van doorschuiven van behandelverantwoordelijkheid en tot een gebrek aan trouw, wezenlijk in de behandelrelatie.

Anderzijds willen we niet in de val trappen om specialisatie en samenwerking de rug toe te keren. Het is een verworvenheid van wetenschap, de ontwikkelde geestelijke gezondheidszorg en het sociaal domein, van de vakmatige doorontwikkeling.

Hoe kunnen we ons verhouden tot deze trend?

Mogelijk gaat de wal het schip keren, we kunnen in de jeugd-ggz niet eindeloos doorgaan met specialiseren en samenwerken, de misverstanden stapelen zich op, het wordt veel te duur. Maar we willen ook niet de voordelen van deze trends kwijt raken, zorgvuldige indicatiestelling, specialisatie en adequate samenwerking zijn in complexe gevallen vruchtbare stappen.

Het is belangrijk ons steeds weer af te vragen wat de wezenlijke meerwaarde is van een extra paar handen, het helpt als cliënt en hulpverlener zich bewust zijn wat we hierdoor juist kwijtraken aan overzicht, aan trouw, aan daadkracht, aan eenduidige behandelverantwoordelijkheid. Het helpt als we ons bewust zijn dat het resultaat lang niet altijd gediend is met meer handen en als we de financiële kosten voor de samenleving in de gaten houden.

Maar laten we in de eerste plaats zorgvuldig blijven, goed luisteren naar de ervaringen van onze cliënten en onze klinische inschatting serieus nemen. Wat nodig is, is nodig, soms is dat specialisatie en samenwerking, soms integrale behandeling en juist één paar handen.