'Wil preventie echt werken dan is er meer nodig dan een aantal studies'

De (on-)mogelijkheden om depressie te voorkomen (deel 2)

In twee apart gehouden interviews met de hoogleraren Jan Spijker (Radboud Universiteit) en Filip Smit (VU medisch centrum) spreken we over de kansen van preventie bij depressie. In deel 1 (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4022536/nieuws/betere_en_effectievere_behandeling_maar_aantal_depressies_vermindert_niet.html?page=1) kwamen de behandelmogelijkheden en knelpunten aan bod om preventie toe te passen in de ggz. In deel 2 gaan we dieper in op primaire preventie, nieuw onderzoek en het belang van domeinoverstijgende samenwerking.   

Alle andere artikelen in de serie over preventie vind je hier. (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie)

Filip Smit: “Laat me de analyse iets anders insteken. Als we kijken naar het ontstaan van stoornissen, die je wil tegenhouden, dan komt al snel het stress-kwetsbaarheidsmodel aan de orde. Daarin richten met name psychologische interventies zich op stress en risicofactoren en hoe mensen daarmee kunnen omgaan. Maar dat model kijkt ook naar de kwetsbaarheid. En in Nederland zijn we geneigd nog altijd te denken in kwetsbare groepen (cursief SE). Eigenlijk moeten we dat veranderen in: groepen die verkeren in kwetsbaar makende omstandigheden.

Wat is het verschil tussen die twee? 

Filip Smit: “Kwetsbaarheid is geen psychologische eigenschap van iemand. Maar bij mensen die op basis van een laag inkomen, een rottig huis, opgegroeid in een achterstandswijk, met afstand tot de arbeidsmarkt, noem maar op, als er bij hen van meet af aan geen bestaanszekerheid is, dán creëer je situaties waarin mensen kwetsbaar gemaakt worden. Dan kijk je dus niet naar mensen die een wonderlijke psychologische eigenschap bezitten die we kwetsbaarheid noemen, maar kijken we naar de sociale determinanten van ziekte en gezondheid en is het zaak dat we daar iets aan doen.

Onderzoekers van de Erasmus School of Economics laten op de recent gemaakte ‘Kansenkaart’ zien hoe gezondheid voor een groot deel bepaald wordt door waar je wieg staat. Niet alleen gaat het dan om verschillen in inkomen, maar ook of je op het platteland of in een stad woont. De omgeving waar je opgroeit bepaalt de kans op een goede start in genetisch opzicht, of je gezond opgroeit, een eerlijk schooladvies krijgt en uiteindelijk de hoogte van je inkomen. Als ‘dubbeltje’ in Zuid-Limburg word je zelden een ‘kwartje’. Wat doe je daaraan? Meer investeren in publieke gezondheid?

Filip Smit: “Ik denk dat we door moeten gaan met psychologische hulpmiddelen primair gericht op individuele personen om ze meer resistent te maken tegen bijvoorbeeld een depressie. Mensen weerbaar maken en andere manieren van coping aanleren. Het is tegelijk echter lastig hen zover te krijgen om deel te nemen aan dit soort preventie. Daarom moet er ook meer moet worden gedaan in het sociaaleconomische domein.
Maar dan moet je ook tegen beleidsmakers kunnen zeggen dat inkomenszekerheid een belangrijke factor is en echt bewijzen kunnen leveren dat er een relatie is tussen een inkomstenval en een toename van mensen met depressies en andere psychiatrische problemen.”

Is die relatie dan moeilijk aantoonbaar? Psychiaters als Frits Meijers en Arie Querido werkten begin twintigste eeuw bij de GGD Amsterdam toch al heel lang aan betere materiële omstandigheden voor mensen uit achterstandswijken om daarmee opnames te voorkomen. Die kennis van goede voorzorg en publieke gezondheid is toch niet per se nieuw?

Filip Smit: “Er verschijnt binnenkort in de ‘Lancet Health’ een heel knappe meta-analyse waarin wordt aangegeven dat die relatie er is: een inkomstendaling of verandering van inkomen doet iets met psychische gesteldheid en welbevinden. De studie kwantificeert ook de grootte van die effecten. Daarmee kan je tegen die beleidsmakers zeggen: er zijn een hoop redenen waarom we willen dat mensen niet in armoede vervallen. Politieke redenen, bijvoorbeeld, waarom dat goed is voor gezinnen. Maar daar kan je nu een wetenschappelijk onderbouwde reden aan toevoegen, namelijk dat het goed is voor de mentale gezondheid.”

Nogmaals, met alle respect: dat weten we toch al langer? Een paar jaar geleden bleek uit brein-studies van de Harvard-universiteit dat schulden tot stress leiden en die stress weer kan uitmonden in psychische problemen.  

Filip Smit: “Ja, maar wil preventie echt werken, dan is er meer nodig dan een aantal studies. Het vraagt om meer wat ze in Engeland noemen “Health-in all-policies”, of, toegespitst op psychische problemen, “Mental Health in All Policies (MHiAP)”. Dit is een relatief nieuw concept dat mentale gezondheid en welbevinden wil bevorderen door meerdere ministeries te betrekken om ongelijkheid in mentale gezondheid te reduceren.”

U doelt op de ‘domeinoverstijgende samenwerking’ waar het kabinet zich nu over buigt? De beoogde samenwerking tussen zorgverleners, zorgaanbieders én zorgdomeinen (zorg, gezondheid en welzijn) die nu nog wordt bemoeilijkt omdat zorg en ondersteuning onder verschillende wetten en stelsels vallen?

Filip Smit: “Precies. Je moet door de sectoren heen gaan werken. Daarom vind ik het ook zo bemoedigend dat het ministerie van VWS, samen met Sociale Zaken, maar ook Onderwijs en Cultuur en zelfs Financiën meer willen gaan samenwerken. We moeten met elkaar, multidisciplinair, de breedte opzoeken. Dan pas kunnen we hier werk van maken: in de wijk, op het werk, op school. Je moet niet zeggen: dit is een kwetsbare groep. Je moet iets doen aan die omstandigheden. Van groepen dus weer naar sociale determinanten. Wat je zou willen is dat er op landelijk niveau en ook in wet- en regelgeving dingen verankerd worden.
Je zou willen toewerken naar een regionale preventie-macht die wordt gesteund door de nationale overheid.”

In hoeverre zou wetgeving nog meer een gunstige rol kunnen spelen? Een autogordel is verplicht. Zou je alcohol in staatswinkels moeten gaan verkopen? De accijns op sigaretten verdubbelen? Of nudging: gedrag beïnvloeden door bijvoorbeeld de lift uit het zicht te plaatsen zodat vaker de trap wordt genomen?

Filip Smit: “Je zou zoveel mogelijk willen aansluiten bij mensen. Gedragsveranderingen en het volhouden daarvan is zo vreselijk moeilijk. Denk aan afvallen en diëten. Als dingen fijn zijn om te doen, kan je ze wel langer volhouden. Mindfulness werkt daarom goed: mensen vinden het prettig. Of meer bewegen. Dat heeft een sterk anxiolytisch effect bij angstklachten. Ga je joggen krijg je bovendien endorfine door je bloed heen. En nog beter werkt joggen in een groene omgeving. Dus veel groen aanleggen helpt ook.”

Dus wat dat betreft valt er nog een hoop te bereiken door de overheid. Verleiden tot gezond gedrag en meer investeren in gezonde wijken bijvoorbeeld. 

Filip Smit: “Ik was in Barcelona voor een congres en zat in een hotelletje dat uitkeek op een pleintje waar groen was, een theater, winkels, een schoolplein, een speelplaats met een terrasje. Je had daar jonge moeders met kinderen, verderop zaten studenten te lezen en te praten…. Het klimaat is daar natuurlijk ook gunstig, maar er waren allemaal geïntegreerde levensfuncties. Ik heb er met zoveel plezier naar gekeken en dacht: dit leeft, dit is leuk. Dit was slimme stadsplanning en dus als je als stad iets doet, kijk dan ook vanuit gezondheidsperspectief hoe je buurten kan inrichten om ze aantrekkelijk te maken en mentaal gezond: met sociale cohesie, betrokkenheid, iets gemêleerdst met verschillende functies.”

Gezondheidsbeleid gaat om veel meer dan somatiek en psyche?  

Filip Smit: “Inderdaad. Het gaat om vanuit verschillende invalshoeken te kijken. Dat je nadenkt als een soort architect hoe je de omgeving inricht en aantrekkelijk maakt op meerdere fronten zodat mensen daar beter in kunnen bloeien. De “Health-in all-policies” in Engeland probeert die verkaveling tegen te gaan. Het is daarin belangrijk dat beleidsmakers gebruik gaan maken van bewezen effectieve en kansrijke interventies, waarvan vervolgens de uitkomsten goed gemonitord worden. Je gaat als overheid, gemeente of ggd in zekere zin een belofte aan met de bevolking: we gaan preventief beleid implementeren, maar er moet ook steeds naar worden gekeken of dit nu ook echt werkt. Worden mensen hier nou beter van, gaat de incidentie van depressie of angst ook naar beneden in onze regio? En als het niet werkt, dat je daar het stuur op kan zetten.”

Bent u voor een sterkere overheid rondom preventie?    

Filip Smit: “Nou, zoals je ook ziet bij VWS ben ik heel erg van bottom-up samenwerken met lokale partijen in de regio, zodat het beleid ook adequaat is voor de betreffende regio. Want juist ook populaties kunnen regionaal verschillen en daarvoor is maatwerk nodig. En dat kun je niet overkoepelend vanuit een nationale overheid regelen. De verantwoordelijkheid van de nationale overheid is er een van faciliterend te zijn qua wet- en regelgeving. En dat met meerdere ministeries, niet alleen VWS. Zodat er iets ontstaat dat ook echt door de sectoren heen gaat. Een goed initiatief vind ik bijvoorbeeld Kansrijke Start.”

                        -----------------------------------------------

Kansrijke Start is een actieprogramma onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS waarin gemeenten en het Rijk samen met wijkteams, welzijnswerk, volwassen-ggz, geboorte- en jeugdgezondheidszorg, werken aan een kansrijke start voor zoveel mogelijk kinderen. Kansrijke Start doet een beroep op gemeenten en alle professionals in het sociale en medische domein om het belang van de eerste 1000 dagen uit te dragen en actief in te zetten op goede voeding, gezondheid, veiligheid, liefde en stimulatie.  
                        -----------------------------------------------

Met zo’n kansrijke start ben je goed begonnen, maar dek je alleen de eerste kinderjaren.

Filip Smit: “Er moet tegelijk ook iets gedaan worden aan de kwetsbaarheidsfactoren. Die factoren hebben de neiging door de levensloop heen cumulatief op te stapelen, steeds venijniger, steeds toxischer te worden. De ene ellende is het platform waarop de volgende ellende kan ontstaan. Daarom wil je zo vroeg mogelijk ingrijpen op die sociale determinanten: thuis, in de wijk, op school. Zodat de goede start zoveel mogelijk gefaciliteerd wordt.”

Jan Spijker: “Preventie van mentale problemen blijft ingewikkeld vergeleken met lichamelijke problemen. Je kunt zeggen: je moet niet te veel stress oplopen of probeer jeugdellende en jeugdtrauma te voorkomen. Maar gaan we dan als overheid bij gezinnen kijken? Ouders zitten daar vaak echt niet op te wachten. Bij leefstijlinterventies kun je toch iets duidelijker aanwijzen dat het helpt: bewegen, gezond eten, niet te veel alcohol, niet roken.

Als je mij vraagt waar ik op zou inzetten: dan zou ik toch bij de scholen beginnen. Ik zou echt proberen of je op scholen al veel vroeger in het curriculum iets gaat aanleren dat met mentale gezondheid te maken heeft. Bij scholen denk ik dat je dat vrij elegant kan opnemen in algemene lespakketten over maatschappij, leefstijl en mentale zaken. Dat zou volgens mij de meest kansrijke positie zijn.”

Jan Spijker is psychiater bij het Expertisecentrum Depressie van Pro Persona en bijzonder hoogleraar chronische depressie bij het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit Nijmegen.

Filip Smit is hoogleraar Public Mental Health bij het VU medisch centrum en Chief Scientist op het Trimbos instituut. Hij houdt zich bezig met o.a. preventie en vroege interventie van psychische stoornissen, psychiatrische epidemiologie en gezondheid-economische analyses.