Aanpak fraude in de zorg: een zorgelijk gebrek aan daadkracht

De bestrijding van fraude met publiek zorggeld werkt in de praktijk niet of nauwelijks. Ondanks dat toezichthouders en opsporingsinstanties veel overleg hebben met zorgverzekeraars en gemeenten over vermeende gevallen van zorgfraude, is de pakkans voor fraudeurs laag. Zelfs in gevallen waar de signalen van fraude zeer sterk zijn, worden nauwelijks resultaten geboekt. Dat schrijft de Algemene Rekenkamer, die in haar publicatie ’Een zorgelijk gebrek aan daadkracht’ de aanpak van 14 zaken onderzocht met sterke fraudesignalen in 3 sectoren die door fraudebestrijders gevoelig worden geacht voor misbruik van zorggelden. Dat zijn de wijkverpleging, jeugdzorg en het beschermd en begeleid wonen. Daarnaast onderzocht de Rekenkamer diverse samenwerkingsverbanden die er zijn om zorgfraude te bestrijden. Uit reconstructies van gevallen waarbij fraude wordt vermoed blijkt: wordt fraude wel aangetoond, dan leidt dit er meestal niet toe dat de fraudeur stopt of zelfs maar aanmerkelijk wordt gehinderd.

Leendert Douma schreef voor GGZ Totaal over zorgfraude ’De ggz als geldmachine (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3922533/nieuws/de_ggz_als_geldmachine.html?page=1)’.
Lees hier eerdere artikelen over zorgfraude en de ggz (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/zorgfraude)

Een voorbeeld

De Rekenkamer beschrijft als voorbeeld een casus waar het fout ging. Eind december 2019 verscheen een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg op een lijst van zorgaanbieders met onverklaarbaar hoge winstpercentages. Het tv-programma Pointer maakt deze lijst op basis van de openbare jaarcijfers, in samenwerking met Reporter Radio en Follow the Money. De GGZ-instelling behaalde 2 jaar achtereen winsten van vele tientallen procenten ten opzichte van de omzet. Op zichzelf is dat niet verboden, maar het roept wel klemmende vragen op over de besteding van publieke middelen die voor zorg zijn bedoeld.
Bij enkele samenwerkende gemeenten in de regio die zorg inkochten bij deze organisatie, bracht de informatie beroering teweeg. Ze vroegen om opheldering, stelden een cliëntenstop in en besloten tot een onderzoek. Dat onderzoek besteedden de gemeenten uit aan een gespecialiseerd bureau.
Dat bureau wees naast de hoge winsten op lage personeelskosten, een vermoedelijk grote dividenduitkering en uitte een vermoeden van upcoding. Voor het grootste deel van de cliënten werd namelijk gespecialiseerde zorg gedeclareerd. Er was twijfel of dat in die gevallen wel nodig was. Als gevolg van de ‘Pointerlijst’ kwam de zorgaanbieder ook in het vizier van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
De IGJ had kort daarvoor al informatie ontvangen over de administratie van de GGZ-instelling. Die liet de instelling doen door een bedrijf met een in de ogen van medewerkers van IGJ twijfelachtige reputatie. IGJ vroeg de aanbieder waarom er meer winst werd gemaakt dan de 10 procent “bovengrens” die de Inspectie hanteert voor winst die ze “gebruikelijk” acht. Tijdens een bedrijfsbezoek kreeg IGJ bijgestelde
cijfers gepresenteerd, die nog steeds een winst van ver boven die bovengrens lieten zien. Ook kreeg IGJ antwoorden die – zoals de Rekenkamer achteraf in haar onderzoek constateren – niet strookten met de toen al beschikbare financiële gegevens. IGJ zag indertijd echter onvoldoende aanleiding om diepgravender onderzoek naar de boeken uit te voeren of te laten uitvoeren. Ze drong alleen aan op het in orde brengen van de administratie. En toen gemeenten daarom vroegen wilde IGJ geen informatie verstrekken, zolang het toezicht nog liep.
Zelf deelden de gemeenten hun bevindingen wel met het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ). Maar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) legde dit signaal naast zich neer omdat ze de conclusie trok dat het hier voornamelijk gemeentelijk gefinancierde hulp was die niet onder toezicht van de NZa valt.
Die conclusie was onjuist. Zoals toen al bekend, betrof het grootste deel verzekerde zorg via de Zorgverzekeringswet. Bij sluiting van het feitenonderzoek van de Rekenkamer hadden de NZa en IGJ onderling nog geen contact gehad over deze zaak

In de praktijk blijkt de aanpak niet of nauwelijks effectief

De Rekenkamer beveelt aan dat de ministers van VWS en voor Langdurige Zorg toezicht houden op de naleving van de verantwoordelijkheden en afspraken over inzet en prestaties van de organisaties die rechtstreeks onder hun ministeriële verantwoordelijkheid vallen (IGJ en NZa) of als opdrachtnemer voor deze minister werken (Arbeidsinspectie).  
Verder wordt aanbevolen sluitende afspraken te maken met de minister van Financiën en de minister van Justitie en Veiligheid over de beschikbare inzet en de na te streven prestaties van Belastingdienst en FIOD respectievelijk het Openbaar Ministerie. 
Ook zijn expliciete afspraken wenselijk wie bij sterke signalen van fraude de regie op de opvolging neemt, zodat ze sneller en waar nodig samen in actie komen om fraude aan te tonen en in te grijpen. Binnen de bestaande wettelijke kaders kan er meer gebeuren.

Waarom onderzocht de Rekenkamer zorgfraude?

Nederlanders hechten veel waarde aan goede en betaalbare gezondheidszorg, schrijft de Rekenkamer. Het thema eindigt steevast bovenin lijstjes over wat burgers belangrijk vinden. Niet zo vreemd dus dat er onrust ontstond toen media vanaf 2018 steeds nadrukkelijker gingen berichten over ondernemers in de zorg die het niet zo nauw nemen met de regels. Vooral het optreden van zogenoemde ‘zorgcowboys’ die hoge winsten behaalden, riep groot ongenoegen op, ook in de Tweede Kamer. Waren zulke winsten wel rechtmatig verkregen? En moest dit geld uit publieke middelen niet in de zorg zelf gestoken worden? Daarnaast speelde de vrees dat kwetsbare burgers de dupe werden van frauderende zorgaanbieders. De aanpak van zorgfraude is inmiddels een prioriteit geworden van het nieuwe kabinet. Maar wat tot nu toe bereikt aan de aanpak van zorgfraude?

Welke onderzoeksmethoden zijn gebruikt?

Dit onderzoek is in de eerste plaats een onderzoek naar doeltreffendheid van de aanpak in de praktijk. Daarbij is gekozen voor een ‘bottom-up’-benadering waarbij we vanuit de praktijk lessen konden formuleren voor ‘het systeem’. 
Voor het onderzoek nam de Rekenkamer zaken met sterke signalen van zorgfraude als uitgangspunt. Ze onderzocht waartoe die signalen hebben geleid, als gevolg van de activiteiten van organisaties die zorgfraude bestrijden. De techniek die daarbij is toegepast heet ook wel procestracing: verzamelen bij alle zorgfraudebestrijdende organisaties alle beschikbare informatie. Met die informatie is een reeks van gebeurtenissen gereconstrueerd, waarin een verband tussen oorzaak en gevolg aannemelijk was. 
Om in het onderzoek ook een algemener oordeel te kunnen geven over de doeltreffendheid van de zorgfraudeaanpak, selecteerde de Rekenkamer voor de procestracing ‘kritische casussen’. Dat zijn casussen die in potentie over meer gaan dan over de gebeurtenissen in de casus alleen.
Omdat vooraf niet zeker was of alle belangrijke signalen van zorgfraude met het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) gedeeld zouden worden, selecteerde de rekenkamer ook casussen bij zorgverzekeraars en gemeenten. Verder zijn tientallen gesprekken gevoerd met betrokken instanties en documenten bestudeerd.

Lees hier het rapport ’Een zorgelijk gebrek aan daadkracht (https://www.rekenkamer.nl/binaries/rekenkamer/documenten/rapporten/2022/04/14/een-zorg-gebrek-aan-daadkracht/rapport+Een+zorgelijk+gebrek+aan+daadkracht.pdf)’

Lees hier de reactie van de Minister (https://www.rekenkamer.nl/binaries/rekenkamer/documenten/brieven/2022/04/14/reactie-minister-voor-langdurige-zorg-en-sport-op-het-rapport-een-zorgelijk-gebrek-aan-daadkracht/Bestuurlijke+reactie+MLZS+AR+rapport+zorgfraude+-+niet+getekend.pdf)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).