Een oplossing van problemen of een bedreiging voor zelfstandigen?

Het zorgprestatiemodel gaat nu echt van start

Nog een paar weken en dan is de DBC-systematiek in de ggz definitief verleden tijd. Het vergoedingenstelsel, dat voor de ggz in 2005 werd ingevoerd, kende te veel nadelen. De wens voor een alternatief stelsel, of op z’n minst verbeteringen, werd dan ook breed gedragen. Afgelopen jaren is er veel moeite gedaan om een nieuwe stelsel te ontwikkelen, waarbij een eerste versie, het Zorgclustermodel, sneuvelde. Het nieuwe stelsel, het Zorgprestatiemodel, zal vanaf 1 januari leidend zijn.
Wat kunnen we verwachten? In iedere geval zullen we termen als dbc’s, dbbc’s en zzp’s niet meer tegenkomen en geldt voor de generalistische basis-ggz, de specialistische ggz en de forensische ggz eenzelfde vergoedingenstelsel. En voor veel aanbieders een zegen: vergoedingen zullen veel vaker plaatsvinden dan alleen aan het einde van een behandeling.

Kritiek op de DBC

Een complex stelsel dat in de hele sector gebruikt wordt, vervang je niet als daar niet een hele goede reden voor is. Die goede reden was in dit geval de grote hoeveelheid kritiek die bestond over de DBC-systematiek: veel administratie, onbegrijpelijke declaraties, fraudegevoelig, vergoedingen die niet in verhouding stonden tot de geleverde zorg, een lange periode tussen het geleverde werk en de vergoeding, verschillende regelingen voor verschillende sectoren. De kritiek was ruim voldoende om een aantal jaren geleden te besluiten een nieuwe systematiek op te zetten, waarbij Staatssecretaris Blokhuis uitdrukkelijk als voorwaarde stelde, dat op de genoemde punten vooruitgang moest worden geboekt. Bovendien moest er ruimte blijven voor innovatie.

Het Zorgprestatiemodel in vogelvlucht

Minder administratie

Om aan de voorwaarden die de Staatssecretaris stelde te voldoen is het nieuwe vergoedingenstelsel ten opzichte van de DBC aanzienlijk veranderd. Het eerste dat hulpverleners vanaf januari kunnen overslaan, is het registreren van de zogenoemde indirecte tijd (administratie, overleg, consultatie). Die indirecte tijd wordt als vanzelf met het consult verrekend, zoals dat overigens vóor 2005 ook het geval was. Het scheelt administratie en de nota wordt voor de cliënt inzichtelijker. De NZa gaat er van uit, dat de cliënt zo beter kan controleren of de nota klopt en aan de bel kan trekken bij het declareren van niet-geleverde zorg.

Kleinere tijdsblokken

Ook een andere vorm van fraude wordt minder. In de DBC-systematiek werden behandelingen vergoed op basis van tijdsblokken. Die tijdsblokken waren ruim opgezet: voor een depressiebehandeling van 250 minuten kreeg de behandelaar evenveel vergoed als voor een behandeling van 799 minuten. Er is weinig fantasie voor nodig om de perverse prikkel te zien: een behandelaar die de therapie na 3000 minuten afsluit, krijgt een slordige € 4000,- méér vergoed dan zijn collega die het één minuut eerder, na 2999 minuten, doet. In het Zorgprestatiemodel zijn de tijdsblokken dan ook veel kleiner, over het algemeen een kwartier.

Beroepenlijst

Het Zorgprestatiemodel kent een beroepenlijst waarin acht categorieën van beroepen staan die kunnen registeren. Dat zijn zeven zogenoemde BIG-beroepen: arts-specialist; klinisch (neuro)psycholoog; verpleegkundig specialist; arts; gz-psycholoog; psychotherapeut en verpleegkundige. Daarnaast zijn er de ‘overige beroepen’, waaronder andere de ggz-agoog, de ervaringsdeskundige en de vaktherapeuten vallen. Die acht categorieën zijn uitgesplitst naar in totaal 35 beroepen. Bij elke categorie hoort eenzelfde tarief.
Het maakt het systeem eenvoudiger, maar levert ook de nodige discussie op. Zo geldt voor een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (een post Hbo-opleiding), hetzelfde tarief als voor een psychiatrisch verpleegkundige, waarvoor een Mbo-opleiding volstaat. Voor een master-psycholoog (mits met Logo-verklaring) geldt hetzelfde tarief als voor een diëtist: zij vallen beide onder de ‘overige beroepen’.

Maandelijkse declaratie

Veel behandelaars zullen opgelucht ademhalen met de mogelijkheid om maandelijks of per vier weken te declareren, nu er per consult afgerekend wordt in plaats van per behandeling. Voorheen kon declareren pas na een jaar, of wanneer de behandeling (de DBC) werd afgesloten. Zeker voor zelfstandige werkende behandelaren leverde dat nog wel eens problemen op: sommigen moesten zelfs een lening afsluiten om financiële problemen te voorkomen. Vanaf januari kunnen zij dus maandelijks hun rekeningen indienen (en hun lening terugbetalen).

Eén stelsel

Vooral voor grotere instellingen, met veel verschillende vormen van ggz, is het een vooruitgang dat vanaf januari de generalistische basis-ggz, de specialistische ggz en de forensische zorg onder één declaratiesysteem te vatten is. Slechts de setting (bijvoorbeeld ‘ambulant’, ‘forensisch’ of ‘outreachend’) hoeft te worden vermeld. Daar moet wel steeds een duidelijke keus in worden gemaakt, maar vraagt niet steeds een andere manier van declareren. Voor kleinere of zelfstandige aanbieders zullen hier weinig van merken: zij werken meestal binnen één setting.

Extra posten

Het te declareren tarief is dus (vooral) afhankelijk van het beroep van de behandelaar, de setting, de consultduur en het consulttype (voor een diagnostiekconsult geldt een hoger tarief dan voor een behandelingsconsult). Binnen het model kunnen nog een aantal extra zaken op de nota terechtkomen, zoals de vergoeding voor een tolk, reistijd, bepaalde vormen van beveiliging (vooral bij de forensische zorg), opname en ECT.

Zorgvraagtypering

Als onderdeel van het zorgprestatiemodel wordt zogeheten zorgvraagtypering ingevoerd. Niet te verwarren met diagnostiek: het zorgvraagtype moet het verband leggen tussen zorgvraag en inzet van zorg. Daarbij kan het gaan over zorgzwaarte, maar bijvoorbeeld ook over de kans op herstel of op stabiliteit, terugval of recidive. Bij een beter inzicht in werkelijke zorgbehoefte hoopt de NZa beter te kunnen voorspellen welke inzet van zorg naar verwachting nodig is voor een bepaalde groep patiënten.

Voor dat doel bestaat een speciale vragenlijst: de HoNOS+. De Health of the Nation Outcome Scales
(HoNOS) is oorspronkelijk ontwikkeld in opdracht van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid, om op eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten routinematig in kaart te brengen. Binnen het Zorgprestatiemodel wordt een aangepaste versie gebruikt: de HoNOS+.

In 2022 en 2023 wordt de zorgvraagtypering alleen nog gebruikt om informatie te verzamelen. Vanaf 2024 kunnen zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken maken over groepen patiënten met eenzelfde zorgvraagtype. De Forensische zorg heeft een eigen zorgvraagtypering, waarin de inschatting van het risico voor de samenleving centraal staat.

Reacties op het nieuwe stelsel

De ggz is geen gemakkelijke sector. Mensen die er een beroep op doen kunnen veel verschillende problemen hebben, daarmee samenhangend is er een grote diversiteit tussen de 4000 aanbieders en lang niet alle behandelingen zijn evidence based. Het maakt de sector divers, maar ook tegendraads, versnipperd en soms zelfs behoudend. Niet verwonderlijk is dat in de afgelopen periode veel professionals met weerstand en kritiek op het Zorgprestatiemodel in de (sociale) media kwamen. Kritiek die er vanuit professionals overigens óók op de DBC was, zoals Lars Tummers in 2010 (https://repub.eur.nl/pub/21066/) aantoonde. Maar er zijn ook positieve reacties.

Positieve kanten

Naast de al genoemde beoogde verbeterpunten, zien verschillende belangenorganisaties positieve kanten aan het nieuwe systeem. Zo is MIND Ypsilon, de belangenorganisatie voor familieleden en naasten van mensen met psychosegevoeligheid, bij monde van directeur Bert Stavenuiter, vooral blij dat gesprekken met naasten of familieleden ook gedeclareerd kunnen worden: “Tot nu toe is het zo, dat er geen vergoeding is voor gesprekken met naastbetrokkenen. Een gesprek met familieleden krijgt een behandelaar nu eenvoudigweg niet vergoed. Vanaf januari wel, dus dat is in ieder geval een obstakel minder.”

Ook de vereniging van ervaringsdeskundigen ziet de mogelijkheid van declareren als een vorm van erkenning: “Voorlopig is vastgesteld dat er voor de ervaringsdeskundige die nu al aan zes van de acht criteria voldoet met een hardheidsclausule op de beroepenlijst gaat komen. Dat levert het vak professionaliteit en ruimte op.”

Het NIP is blij met de vergoeding voor taaltolken: “Het feit dat dit jarenlang niet het geval is geweest heeft de beroepsuitoefening van de psycholoog gehinderd”, staat op de site van de vereniging van psychologen te lezen. “De verdiscontering in de tarieven leidde immers lang niet overal tot de inzet van talentolken in de mate waarin dat nodig of gewenst was voor zowel patiënten als psychologen.”

Ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is positief. Directeur Zorg Wout Adema: “Dat we gezamenlijk tot dit nieuwe Zorgprestatiemodel zijn gekomen is al winst. De zorgverzekeraars hopen dat we nu met het Zorgprestatiemodel een oplossing hebben gevonden voor onwenselijke prikkels in de DBC-systematiek.” Verder verwacht ZN dat het Zorgprestatiemodel leidt tot een beter bij de zwaarte van de zorg passende bekostiging. “En niet te vergeten tot een vermindering van de administratieve lastendruk.” 

‘Zelfstandig gevestigd psychiater wordt bedreigd’

“60.000 goed lopende complexe behandelingen zijn in gevaar”, schrijven de initiatiefnemers van de petitie ‘Passend behandelaanbod moet blijven’, die ondertussen ruim 4000 keer is getekend. “Regelzucht gaat voorbij aan zorgbehoefte van patiënt. De zelfstandig gevestigd psychiater (ZGP) wordt bedreigd. Een passende behandeling bij een ZGP is een recht bij complexe psychiatrische problematiek. Behoud patiëntrechten en keuzevrijheid in GGZ!”

Volgens Michiel Hengeveld, die namens de actiegroep ZGPaanZet reageert, hebben de NZa en zorgverzekeraars zich niet aan de afspraken gehouden. Een van de doelen van het ZPM was om zwaardere zorg door zwaardere behandelaars beter te belonen dan lichtere zorg. Op basis hiervan werd het tarief voor ZGP’s bepaald, vergelijkbaar met psychiaters in een instelling. Volgens Hengeveld gaat de NZa er onterecht van uit dat zelfstandige psychiaters niet-complexe zorg verlenen aan patiënten met lichte problematiek, waarvoor lagere tarieven gelden dan complexe zorg.
Die lagere tarieven zijn, aldus Hengeveld, vooral bedoeld om psychiaters weer terug te laten keren naar de instellingen. Hengeveld: “Waar het ons ZGP’s helemaal niet gaat om dat we misschien minder gaan verdienen, maar dat zowel de NZa als het Zorginstituut als de zorgverzekeraars er duidelijk op uit zijn om de ZGP’s langzamerhand uit te roken. Dat baart ons grote zorgen, vooral ook voor de grote groep patiënten die nadrukkelijk kiest voor een vaste, vertrouwde, goed bereikbare behandelaar in plaats van een vaag multidisciplinair team van weinig opgeleide zorgverleners.”

De Zelfstandig Gevestigde Psychiaters schrijven dat de lagere tarieven in het nieuwe een reden is om de 60.000 goed lopende complexe behandelingen af te sluiten en met pensioen te gaan. Of dat een reden is om ermee te stoppen, is de vraag. Voor een patiënt met complexe problematiek, die een behandeling bij een ZGP ondergaat van 40 consulten van een uur, kan volgens de tarievenzoeker van de NZa bijna € 12.000 worden gedeclareerd.
Hengeveld: “Voor 40 consulten van een uur krijg ik volgend jaar 6000,- tot 7500,- euro, afhankelijk van de zorgverzekeraars, en dat is inclusief de tijd die ik buiten de directe tijd met de patiënt besteed aan verslaglegging, overleg, brieven schrijven etc.”

Het gebruik van de HoNOS

Al in 2017 leverden Theo Broekman en emeritus-hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie Gerard Schippers in het Tijdschrift voor Psychiatrie (http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/59-2017-11-artikel-broekman.pdf) de nodige kritiek op het nieuwe stelsel. Een deel van hun kritiek was gericht op het gebruik van de HoNOS: “De HoNOS is een instrument om uitkomsten te meten en is niet ontwikkeld als zorgindicatie-instrument. Met de HoNOS kan, zij het met slechts vier items, iets van het functioneren en de levenscondities worden vastgesteld.”
Volgens Theo Broekman maken de aanvullingen (van HoNOS naar HoNOS+) weinig verschil. Hij schrijft: “De kritiek is nog even actueel als toen. Er is een klein beetje aan gesleuteld maar dat mag geen naam hebben. Een nieuwe spreadsheet werkelijkheid die losgezongen is van de inhoud van het vak.”

Dubbel eigen risico bij overgang van DBC naar Zorgprestatiemodel

De afsluiting van de DBC-financiering en de overgang naar het Zorgprestatiemodel heeft voor een aantal patiënten nadelige financiële gevolgen: zij moeten hun eigen risico betalen voor 2021 én voor 2022. In het DBC-systeem hoefde het eigen risico pas te worden aangesproken ná het afsluiten van de behandeling en was dus eenmalig. Vanaf 2022 is dat jaarlijks. Volgens berekeningen van de NZa gaat het om negen procent van de patiënten, ongeveer 98.000. Zij moeten dubbel eigen risico betalen in plaats van eenmalig. Overigens zal dat niet in alle gevallen het volledige eigen risico zijn, voor een aantal is een deel al gebruikt voor andere zorgkosten.

Meer informatie

Alle informatie over het zorgprestatiemodel is te vinden op www.zorgprestatiemodel.nl (http://www.zorgprestatiemodel.nl)

Lees hier onze eerdere artikelen en berichten over het zorgprestatiemodel (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/zorgprestatiemodel)

Bekijk hier links naar de reacties en specifieke informatie van branche- en beroepsorganisaties (https://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-135796/pagina/zorgprestatiemodel.html)