'Psychisch lijden is niet eventjes te fixen, maar doet een appel op zingeving'

Een pleidooi voor een nieuw ‘ecosysteem mentale gezondheid’

Veel mensen die in de psychiatrie werken komen tot de conclusie dat het anders kan. De DSM-diagnoses voelen beperkend en vertellen niets over de kern van het psychisch lijden. In hun net verschenen boek ‘Wij zijn god niet’ pleiten Jim van Os en Myrrhe van Spronsen voor een nieuw ‘ecosysteem mentale gezondheid’ dat wel recht doet aan een integrale en voor iedereen unieke beleving van psychisch lijden.

De geestelijke gezondheidzorg zit in een impasse. “Dit is geen particuliere mening van twee schrijvers”, benadrukt Jim van Os meteen aan het begin van het gesprek. “Bij alle stakeholders is het idee dat het systeem vastloopt breed gedragen.” Van Os is verbonden als hoogleraar in de psychiatrie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. In 2017 verscheen zijn boek ‘De DSM-5 voorbij!’ waarin hij al pleit voor een persoonlijke diagnostiek zonder standaard vragenlijstjes. “Ik wilde dit keer niet weer een boek schrijven over wat er verkeerd is aan de DSM. In ‘Wij zijn god niet’ onderzoeken Myrrhe en ik hoe wij binnen de wetgeving, kostenstructuur en praktijk van het huidige zorgstelsel de ggz betekenisvol vorm kunnen geven.”

Creatieve kracht

Myrrhe van Spronsen is gepromoveerd in de neurowetenschappen en is arts en kunstenaar. Tijdens haar opleiding tot psychiater kreeg zij voor de eerste keer een psychose. Opmerkelijk genoeg tijdens een college over dit onderwerp. Het heeft haar leven en haar visie op de gezondheidzorg ingrijpend veranderd. “Studenten geneeskunde worden nog steeds opgeleid met het idee dat zij symptomen moeten bestrijden”, licht zij toe. “Uit eigen ervaring weet ik nu dat deze benadering tekortschiet. Mijn psychose heeft mij - ondanks alles - veel gebracht. Ik ontdekte dat ik ongekende momenten van creativiteit heb. Een creatieve kracht die ik wil omarmen. Ik ben meer dan een reductie van symptomen en behandelbare ziekte. In mijn werk als arts en kunstenaar heeft de psychose mij verrijkt en persoonlijke groei gegeven. Die kant van psychisch lijden en het integreren van die ervaring in het dagelijks leven mis ik in de behandeling.”

Productiestraten

De ggz is volgens de twee auteurs sinds de marktwerking in de zorg en de invoering van de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) te veel een economische activiteit geworden. Psychische hulp is ingedeeld in verschillende productiestraten, waarin behandelaars per minuut en behandeling een vergoeding krijgen. Van Os geeft aan dat dit Harvard Business School model van Valued Based Healthcare is vastgelopen op meerdere niveaus. Zo laat onderzoek van hoogleraar Antropologie Evelien Tonkens zien dat er sinds de invoering van de DBC’s sprake is van een sluipend kwaliteitsverlies. Ook spelers binnen het systeem, waaronder de Onderzoeksraad voor Veiligheid, GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland, uiten hun zorgen. De Rekenkamer concludeerde nog onlangs dat selectie op diagnose de toegang tot de zorg beperkt.

Afgezien van de kwaliteit en de cijfers, vindt Van Os de impasse die is ontstaan op conceptueel niveau zeker zo alarmerend. “Geneeskunde is niet alleen iets fixen. Psychisch lijden doet een appel op betekenisgeving en de geneeskunde moet daar een antwoord op kunnen bieden. Het is wat sommigen met het mooie begrip ‘the moral area of medicine’ aanduiden. ”Om de zingeving van psychisch lijden te kunnen duiden zijn specifieke vaardigheden nodig, is zijn vervolg. “Denk aan existentiële gespreksvoering of de kunst om psychisch lijden contextueel te kunnen duiden. Professionals worden daar nu weinig in opgeleid. Het lijkt wel of we bang zijn om de diepte in te gaan.”

Cocreatie

In het boek ‘Wij zijn god niet”, beschrijven de auteurs op basis van gesprekken met verschillende spelers in het veld, wetenschappers en ervaringsdeskundigen een nieuwe weg die behandelaars binnen de ggz kunnen inslaan. Een wijze van zorg verlenen met echte aandacht voor mentale gezondheid en psychisch lijden en voor de rol die het bewustzijn en het zelfhelend vermogen daarin speelt. Zelf spreken Van Spronsen en Van Os over een ‘Ecosysteem mentale gezondheid’ gebed in een GEM-model, waarin mensen op basis van cocreatie hulp krijgen. Vijf regio’s in Nederland volgen nu een subsidietraject om deze omslag volgend jaar te kunnen maken. “Het GEM-model dat wij beschrijven is geen blauwdruk”, waarschuwt Van Os. “Hoe het precies vorm krijgt, zal per regio verschillen, maar in alle regio’s is veel potentieel als het gaat om samenwerking. Bovendien staan deze mensen allemaal achter het idee van relationeel werken, vinden zij ervaringsdeskundigheid belangrijk evenals het gegeven dat je mensen keuzes moet bieden. Voor het laten slagen van ons model dat leunt op samen iets bereiken - in het boek spreken wij over cocreatie - is het een eerste vereiste dat mensen die waarden delen.”

HOI-methodiek

Het is dus niet de bedoeling dat de huisarts of andere behandelaar direct met een pasklare diagnose komt, vult Van Spronsen aan. “In ‘Wij zijn god niet’ stellen wij daarom een intake volgens de HOI-methodiek voor. HOI staat voor ‘herstelondersteunende indicatie’. Bij alle hulpvragen die bij de huisarts binnenkomen, worden - als dat nodig is - meteen andere spelers betrokken. Denk aan de POH, maar ook aan de Wmo-consulent en de ervaringswerker. In ons model helpen Wmo-consulenten mensen met levensexperimenten op het gebied van wonen, welzijn, opleiding en werk – als onderdeel van de behandeling en als opstapje naar inzet van mensen via sociaal ondernemen.”

Na de intake liggen er verschillende mogelijkheden op tafel, waaruit mensen de hulp kunnen kiezen die hen het beste past. Van Os verwacht dat bijvoorbeeld e-communities een veel grotere rol gaan spelen binnen de ggz. “Deze vorm van e-health biedt mogelijkheden voor psycho-educatie, het geruststellen van mensen of het aanleren van zelfmanagement, maar ook voor online consulting, chatten en blended contacten. Nu maken vier miljoen Nederlanders gebruik van deze vorm van hulp. Als we dit serieus oppakken en er meer subsidie vrijkomt om het te bekostigen, denk ik dat het aantal contacten kan vertienvoudigen.”

Zelfherstellend vermogen

Een andere belangrijke pijler in het nieuwe mentale ecosysteem zijn de gespreksgroepen onder leiding van een ervaringswerker en een traditionele behandelaar. Ook nu staat de wens van de patiënt centraal. “Mensen kiezen zelf hoe ze willen werken aan verandering”, legt Van Os uit.  “Als het iemand helpt om aan te sluiten bij een gespreksgroep die erop is gericht om het zesde en zevende chakra te openen, wil ik dat niet tegenhouden op voorwaarde dat deze wordt begeleid door goed opgeleide professionals.”
De academische psychiatrie en psychologie heeft hier moeite mee, omdat het om niet-bewezen therapieën zou gaan. Een verkeerde invulling van het begrip ‘evidence-based’, zo leggen de auteurs in het boek uit. Van Os: “Als iemand stelt dat een specifieke vorm van psychotherapie in een bepaald onderzoek evidence-based effectief is, geldt dit dan niet voor alle andere psychotherapieën? Betekent dit dat de behandelaar inwisselbaar is, zolang de techniek maar goed wordt toegepast? Dat zou raar zijn, want we weten uit diezelfde onderzoeken dat alles wat in een psychotherapeutisch ritueel wordt aangeboden kan helpen, zolang de behandelaar goed relationeel kan werken en het type behandeling aansluit bij de voorkeur en de leefwereld van de patiënt We mogen het zelfherstellend vermogen van mensen niet onderschatten.”

Herstelacademie

Uit eigen ervaring weet Van Spronsen dat juist keuzevrijheid belangrijk is voor herstel. “Met een sociaal werker heb ik op een spirituele manier gesproken over mijn psychose en dat werkte goed voor mij. Ook in een land als Noorwegen behandelt men al langere tijd psychoses zonder medicatie. Een groot verschil met de benadering hier. Toevallig kreeg ik deze week nog zonder enig overleg een dosis lithium voorgeschreven.”  

Meer dan nu het geval is, zouden behandelaars psychisch lijden vanuit een leerperspectief moeten beschouwen, meent van Os. “Daarom zie ik naast e-communities en gespreksgroepen ook een grotere rol voor herstelacademies gericht op hulp bij demoralisatie en op het bieden van allerlei studiegroepen. Ik denk dan ook aan groepen rond ondragelijk lijden, medicatiemanagement, stemmenhoren en andere zaken die nu nog onderdeel zijn van de specialistische ggz. Wij denken dat herstelacademies vaak een beter perspectief bieden om psychisch lijden te helpen kanaliseren dan het huidige fix-model.”

In het verlengde daarvan ziet de UMC-hoogleraar ook de rol voor de specialistische ggz veranderen. Hoogopgeleide professionals zijn nog steeds nodig, maar in plaats van twintig tot dertig sessies evidence-based behandelen volgens het traditionele model, krijgen zij nu een signaal vanuit bijvoorbeeld de herstelacademie, een e-community of een behandelgroep om gericht en ondersteunend een aantal EMDR-sessies te doen. Dit betekent voor de FACT-teams dat zij anders moeten werken: flexibel en modulair. In de ideale situatie vliegen zij maar kort aan.”

Trainingen

De auteurs kunnen de regio’s nog niet bij naam noemen, maar een vijftal heeft subsidie aangevraagd voor onder andere een kwartiermaker om de omslag naar hulpverlening volgens het GEM-model te kunnen maken.

Van Spronsen is ervan overtuigd dat ‘Wij zijn god niet’ en de bijbehorende trainingen die zij ontwikkelt het nodige teweeg zullen brengen in het werkveld.  “Voor verschijning waren er al 500 boeken besteld en op LinkedIn hebben we al meer dan 40.000 hits”, klinkt het enthousiast. “De reacties zijn zo positief dat wij nu denken aan een Engelse vertaling van het boek.”
Blijft de vraag wat de hulpvragers in de regio’s die met het GEM-model aan de slag gaan van de vernieuwing zullen merken. Jim van Os is optimistisch. “Als alles volgens plan verloopt, verwacht ik dat eind volgend jaar de mensen de eerste verschillen zien. Een belangrijke verandering zal de intake via de HOI-methodiek zijn en het systematisch aanbieden van e-communities en behandelgroepen als vorm van hulp. Later zullen er meer studiegroepen komen binnen de herstelacademies, die ook in aantal zullen groeien. En tenslotte zullen ook de professionals meer flexibel en modulair gaan werken.”