Wie is de baas van de ggz?

Over regels, regelingen en wie daar verantwoordelijk voor is

Vorige week kreeg ik een verwijzing terug: een ernstig getraumatiseerde ex-militair die voor zijn flash-backs en angsten de verkeerde oplossing had gekozen: hij was middelen gaan gebruiken. En niet zo’n beetje ook. Hij wilde dolgraag behandeld worden. Probleem was dat hij voor behandeling van zijn trauma’s eerst van zijn verslaving af moest. De ptss-klachten stonden een opname in de detox echter in de weg. In diezelfde week werd een andere verwijzing naar de basis-ggz afgewezen ‘omdat de verwachting was dat twaalf gesprekken niet voldoende zouden zijn’. Bij een derde patiënt kreeg ik een afsluitbrief met de tekst “helaas kan ik patiënt niet verder behandelen, omdat ik in een verslavingskliniek werk. Zijn behandeling zou dus niet vergoed worden”.

Voor je verder leest: dit stuk is voornamelijk gebaseerd op persoonlijke waarnemingen en berichten in de media. Je zou me, ten onrechte, kunnen verwijten dat het feitenvrij is. Of dat ik aan cherry-picking doe. Of met anekdotisch bewijs kom. Vandaar eerst een korte introductie.

-------------------------------------------------------------------------
Dit artikel is eerder gepubliceerd op 24 augustus 2020, als introductie op een reeks interviews. Voor de interviews: zie onderaan het artikel.
-------------------------------------------------------------------------

Sinds 1978 werk ik in de ggz, de laatste zes jaar twee dagen per week als poh-ggz en even zoveel als hoofdredacteur/journalist voor GGZ Totaal. Steeds weer vraag ik me af waarom sommige problemen in de ggz zo onoplosbaar lijken. Bureaucratie, wachtlijsten, personeelstekort of, in de genoemde voorbeelden, de onmogelijkheid iemand met ernstige klachten te behandelen. De meest gehoorde opvatting is dat de zorgverzekeraars de schuld van alles zijn, in opdracht van hun baas, de minister. Ik heb daar zo mijn twijfels over. Mijn voornemen dat grondig uit te zoeken strandde steevast omdat er veel achter de schermen gebeurt, maar ook omdat, als ik naar harde gegevens vraag (bijvoorbeeld concrete voorbeelden van onzinnige bureaucratische handelingen), ik op onwil stuit om namen en rugnummers te noemen. Vanwege de privacy, vanwege de angst voor een conflict, vanwege niet overtuigd zijn van de rechtmatigheid van het eigen geklaag. Vandaar dus dat ik me baseer op eigen waarnemingen en berichten in de media.

De drie voorbeelden in de inleiding kent elke huisarts en elke poh-ggz. Met weinig moeite kan ik er tientallen noemen. Bijna wekelijks komen verwijzingen terug bij de huisarts, omdat de problemen in de verwijzing niet passen bij de instelling of de afdeling. Omdat de inschatting is dat de behandeling te lang gaat duren, de problematiek niet past bij de instelling, er meerdere problemen spelen (en in de b-ggz mag dat er maar één zijn), er een eetstoornis, crisisgevoeligheid of suïcidaliteit dreigt, cliënt een confronterende behandelaar nodig heeft (‘en dat ben ik niet’), en zo voorts.
Rode lijn in al die afwijzingen is dat dat de instelling (of vrijgevestigde) de problematiek wel kán behandelen, maar niet wil (te ingewikkeld) of niet mag (verkeerde diagnose). De psychiater uit de inleiding die de behandeling afsloot omdat hij in een verslavingskliniek werkt, kon mijn patiënt best behandelen. Hij is, net als psychotherapeuten, breed opgeleid. Maar - daar komt-ie - de zorgverzekeraar….

Stelling: de overheid en de zorgverzekeraars worden vaak onterecht als excuus gebruikt.

Over achterhaalde regels en mythevorming

Twee dingen zijn me opgevallen in de ruim veertig jaar dat ik in de ggz werk. Allereerst heb ik ontelbare keren te horen gekregen dat ik handelingen moest doen of juist laten, omdat dat zo voorgeschreven was. Door de verzekering. Of door het management. Of door de wet. Als me één ding duidelijk is geworden, is dat veel van die regels niet bestaan. Bij navraag blijken ze te zijn verouderd, op een vaag vermoeden te berusten, of blijkt sprake te zijn van mythevorming. Niet in de laatste plaats zijn er regels die onduidelijke belangen dienen, maar worden toegeschreven aan een niet-bestaande autoriteit. ‘Het moet van de zorgverzekeraar’ is nu eenmaal makkelijker te verkopen dan ‘ik wil het zo hebben’.

Voorbeeld 1: cliënten in de basis-ggz die meer dan twaalf gesprekken nodig hadden en ‘dus’ verwezen werden naar de specialistische ggz, moesten tot enige jaren geleden een nieuwe verwijsbrief van de huisarts hebben. De regel is jaren geleden afgeschaft, toch krijg ik nog regelmatig verzoeken voor een nieuwe verwijsbrief. Verzoeken van de behandelaren, voor de volledigheid, niet van de cliënten.
Voorbeeld 2: De regel dat de poh-ggz maar vijf, of acht, of twaalf gesprekken mag voeren, berust op mythevorming. Het staat nergens, behalve in een incidenteel contact van een individuele huisarts met de verzekering.
Voorbeeld 3: In de basis-ggz geldt het maximum van twaalf gesprekken. Daarna volgt automatisch de specialistische ggz, wat meestal vervelend is omdat er halverwege een behandeling van behandelaar moet worden gewisseld. In grote instellingen wordt deze regel doorgaans strak gehanteerd. Zelfstandige (basis-) behandelaars stoppen de gesprekken voor een korte periode en gaan dan verder onder een andere DBC. Het kán dus wel.
Deze spookregels zijn niet de kern van dit stuk, maar wees gewaarschuwd: check bij dubieuze voorschriften altijd even de bron. Misschien bestaan ze niet.

Stelling: we hanteren regels die niet bestaan of eenvoudig te omzeilen zijn.
 

Het vertegenwoordigen van de achterban

Hoewel ik zeker niet kritiekloos sta tegenover het ggz-beleid van zorgverzekeraars en de overheid, ga ik het hier toch voor ze opnemen. Zeven jaar geleden werkte ik een korte periode bij (toen nog) GGZ-Nederland. Mijn ervaring toen en later is, dat zowel overheid en zorgverzekeraars zich uitgebreid (laten) informeren vóór ze besluiten nemen over beleidsregels en door te voeren projecten. Dat informeren gebeurt voornamelijk door de vertegenwoordigers van de beroepsgroepen, de belangenverenigingen en de patiëntenverenigingen. Oftewel, door ‘het veld’. En daar ontstaan een aantal problemen.
Met het risico dat ik mensen tekort doe, de vraag is of al die vertegenwoordigers van beroepsgroepen, belangenverenigingen en patiëntenverenigingen de goede informatiebron zijn. Ik zie twee soorten vertegenwoordigers. De eerste zijn de bestuursleden die het bestuurswerk naast hun baan doen. Zij weten daardoor weten wat er speelt, maar hebben niet veel tijd om te lobbyen. De tweede soort is de beroepsbestuurder/lobbyist, die veel tijd heeft om te lobbyen, maar makkelijk loszingt van de werkvloer.
De afgelopen jaren heb ik veel voorbeelden gezien van belangenverenigingen en beroepsgroepen die overtuigend aan het lobbyen waren voor een zaak waar hun achterban niet achter stond. Het drama bij het bestuur van de V&VN rond de wet Big-II, nu een jaar geleden, is daarvan een afschrikwekkend voorbeeld en haalde terecht de pers. Het bestuur trad af.
Het is ook niet eenvoudig. Achterbannen zijn niet altijd betrokken bij bestuurlijke zaken. Soms is lidmaatschap verplicht voor registratie (en dus om het vak uit te kunnen oefenen) en wordt belangenbehartiging ‘door de strot gedrukt’. Beroepsverenigingen schromen daarbij doorgaans niet te claimen dat ze de hele beroepsgroep vertegenwoordigen, ook al is lang niet die hele beroepsgroep lid.
Een voorbeeld: de huisartsenvereniging én de beroepsvereniging voor de poh-ggz (LV-POH-GGZ) hebben zich erg ingespannen om te voorkomen dat de poh-ggz interventies uitvoert die een huisarts in principe niet óók beheerst. Tevergeefs overigens, het uitsluiten daarvan is ternauwernood uit de taakomschrijving van de POH-GGZ weggelaten. Ik heb contact gehad met veel huisartsen en veel poh’s-ggz: niemand is vóór deze regel.

Vergelijk het met de wegenwacht en de ANWB: als lid van de wegenwacht (handig bij autopech!) ben je automatisch lid van de ANWB, die een lobby voert voor zaken waar je helemaal niet achter hoeft te staan. De ANWB zegt alle automobilisten te vertegenwoordigen, een claim die zeer dubieus is.

Stelling: ‘De ggz’ wordt in Den Haag en bij de zorgverzekeraars maar mondjesmaat vertegenwoordigd. Dat ligt niet per se aan Den Haag en de zorgverzekeraars.

Het veld

De Nederlandse GGZ (voorheen GGZ Nederland); het NIP; de NVvP; nóg een NVVP; de LV-POH-GGZ; MIND (waaronder Ypsilon; Impuls en Woortblind; de depressievereniging; PlusMinus; Nederlandse Vereniging voor Autisme en vele andere cliëntenorganisaties); de V&VN (waaronder de Verpleegkundig Specialisten, psychiatrisch verpleegkundigen, SPV’n en andere disciplines); de VvED.
Het is een kleine greep uit de vele ggz-belangenverenigingen die Nederland rijk is en die allemaal proberen hun invloed uit te oefenen en voor hun belangen op te komen.
Voor het gemak laat ik andere stakeholders - de politie, de opleidingen (HBO en universiteiten, de RINO), de gemeenten – even buiten beschouwing. En niet te vergeten de overheid en de zorgverzekeraars zelf, die onder andere de taak hebben de kosten binnen de perken te houden.

Terzijde: de belangenorganisaties met de beste lobby en de meeste invloed zijn ongetwijfeld De Nederlandse GGZ (voorheen GGZ-Nederland) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Zou het toevallig zijn dat beide namen – in tegenstelling tot al die andere organisaties - suggereren dat ze de hele ggz respectievelijk de hele psychiatrie vertegenwoordigen? Dat is in ieder geval niet terecht: De Nederlandse GGZ vertegenwoordigt de (directies van) de grote ggz-instellingen (en dus niet ‘de Nederlandse ggz’), de NVvP vertegenwoordigt de psychiaters die lid zijn van de vereniging (en dus niet ‘de psychiatrie’).

Hoe het zij: samen vormen al deze organisaties ‘Het Veld’, het veld waarvan Minister Schippers indertijd terecht opmerkte dat het zo hopeloos verdeeld is. Opvallend daarbij is, dat veel beroepsbeoefenaars weinig notie lijken te hebben van de ggz buiten de eigen doelgroep. Op zich geen drama, wél ernstig is dat bij velen de gedachte lijkt te spelen dat de eigen doelgroep tevens de hele ggz betreft.
Voorbeeld 1: onlangs las ik een interview van een psychotherapeut die meldde dat het uit den boze is om advies te geven tijdens een therapie. Voor zijn doelgroep waarschijnlijk een terechte claim, in veel gevallen is het volstrekte onzin.
Voorbeeld 2: zeer recent veroordeelde de voorzitter van de NVvP het politiegeweld tegen een ‘verwarde man’ die zich levensgevaarlijk gedroeg. Een misser: de voorzitter zal ongetwijfeld verstand hebben van verwarde personen, de hectiek van iemand die in een woonwijk met een mes staat te zwaaien heeft hij vast nog nooit lijfelijk meegemaakt.

Een logisch gevolg van dit gericht zijn op het eigen eilandje: beroepsverenigingen doen te weinig hun best voor de ggz als geheel, maar vooral voor de eigen beroepsgroep. Ze nemen stellingen in die voor hun eigen doelgroep logisch, mogelijk zelfs belangrijk zijn. Net als de activistische ‘usual supects’ die overal tegen zijn, heeft het voor de ggz als geheel in het beste geval weinig toegevoegde waarde. Veel vaker werkt het contra-productief. Het is verlammend en het zorgt voor onnodig tegenstellingen. Het zoeken naar een gulden middenweg is voor de overheid en de zorgverzekeraars een mission impossible.

Afsluitende stelling: zolang iedereen zich op zijn eigen eilandje concentreert en daarmee vooral zijn eigen belangen behartigt, zal de ggz er niet op vooruit gaan.

De zes interviews die volgden op deze inleiding:

’We behandelen veel mensen via het biomedisch model, zonder dat het ervoor geschikt is’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3814546/nieuws/we_behandelen_veel_mensen_via_het_biomedisch_model_zonder_dat_het_ervoor_geschikt_is.html?page=2)
Hans van Eeken, ervaringsdeskundige, actief in het sociaal domein

‘Psychiaters zouden veel meer aan de voordeur moeten staan’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3821221/nieuws/psychiaters_zouden_veel_meer_aan_de_voordeur_moeten_staan.html?page=1)
Elnathan Prinsen, voorzitter van de NVvP.

‘Als de sector normen geeft waar ze zich aan wil toetsen, kunnen wij een stapje terug’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3832813/nieuws/als_de_sector_normen_geeft_waar_ze_zich_aan_wil_toetsen_kunnen_wij_een_stapje_terug.html?page=1)
Wout Adema, als directeur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland verantwoordelijk voor de ggz.

’We willen niet dat mensen tussen wal en schip vallen. Dat kan echt nog beter (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3846150/nieuws/we_willen_niet_dat_mensen_tussen_wal_en_schip_vallen_dat_kan_echt_nog_beter.html?page=2)’
Paul Blokhuis, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

’De ggz als ondoordringbaar bastion is een verouderd beeld dat onterecht blijft hangen (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3859104/nieuws/de_ggz_als_ondoordringbaar_bastion_is_een_verouderd_beeld_dat_onterecht_blijft_hangen.html?page=1)’
Jacobine Geel, Bestuursvoorzitter ’De Nederlandse GGZ’

’We hebben niets aan overspannen psychiaters die alleen maar administratie doen (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3874593/nieuws/we_hebben_niets_aan_overspannen_psychiaters_die_alleen_maar_administratie_doen.html?page=4)’
MIND over de vraag waarom de problemen in de ggz zo taai zijn

Reageren? Heel graag! Via het reactieformulier hieronder, via LinkedIn (https://www.linkedin.com/posts/willemgotink_wie-is-de-baas-van-de-ggz-activity-6703624625286324224-qzQp) (kan ook in de groep van GGZTotaal (https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6703624935690002432), of via info@ggztotaal.nl (mailto:info@ggztotaal.nl).
Jouw reactie kan zomaar de aanzet zijn voor een vervolgartikel.