Vroegsignalering: hoe eerder, hoe beter

Risico-groepen en de uitdagingen ze te vinden

In het Nationaal Preventieakkoord (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord), dat Staatssecretaris Blokhuis in 2018 samen met zeventig maatschappelijke organisaties afsloot, ontbrak preventie van psychische problemen. Er gaan stemmen op (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3878474/nieuws/preventieakkoord_uit_2018_moet_worden_uitgebreid_met_mentale_gezondheid.html) om dat onderwerp aan het Preventie akkoord toe te voegen.
Maar preventie van psychische problemen, hoe doe je dat? En wie moet dat doen? In deel drie van een serie over preventie: Vroegsignalering. Want hoe eerder je ingrijpt, hoe groter het effect.
Knelpuntje: vroeg signaleren is niet eenvoudig.

Het zou natuurlijk heel mooi zijn als we iedereen die een risico loopt op psychische problemen kunnen opsporen en een behandeling aanbieden. Tenslotte wordt algemeen aangenomen dat een kwart van de bevolking een psychische aandoening heeft, of heeft gehad. Wat zou het niet schelen, in geld en lijden, als we daar minstens een deel van zouden voorkomen. Waarom doen we dat niet?
De Zorgstandaard ‘Vroege opsporing psychische klachten (https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/vroege-opsporing-van-psychische-klachten-en-aandoeningen-in-de-volwassen-bevolking/introductie)’, in 2018 door elf partijen geautoriseerd, somt de problemen moeiteloos op.

Alle andere artikelen in de serie over preventie vind je hier (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie).

Iedere Nederlander een uitgebreid psychiatrisch onderzoek?

Preventief onderzoek (of bevolkingsonderzoek) is aan regels gebonden. Er bestaat een multidisciplinaire richtlijn (https://www.nhg.org/sites/default/files/content/knmg-multidisciplinaire-richtlijn-preventief-medisch-onderzoek-juni-2013-v3.pdf) voor en vaste criteria (https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoeken-en-screeningen/screening-theorie/criteria-voor-verantwoorde-screening). De belangrijkste voorwaarde: het moet gaan om ‘gerichte opsporing’, waarbij het nut van het onderzoek opweegt tegen de mogelijke fysieke en psychische nadelen.

Daar valt wat voor te zeggen. Het zou veel terechte weerstand oproepen als we iedere Nederlander een uitgebreid psychiatrisch interview van enkele uren zouden afnemen, plus een bijbehorend bloedonderzoek en MRI-scan. Mocht de conclusie zijn dat iemand, bijvoorbeeld, een groot risico loopt op een bipolaire stoornis, wat zou dan het vervolg zijn? Medicatie? Levenslang volgen voor als het mis gaat? Daar wordt niemand beter van. Er even van uitgaand dat we voldoende kennis hebben om een dergelijk risico te kunnen inschatten, wat niet zo is.

Volgens de Zorgstandaard zouden problematisch alcoholgebruik en depressie als eerste in aanmerking komen voor preventief onderzoek. Helaas ontbreekt het ook hier aan voldoende wetenschappelijke onderbouwing in de Nederlandse situatie om een bevolkingsonderzoek nuttig te laten zijn. De Zorgstandaard stelt terecht dat er ook een capaciteitsprobleem is. Als twintig procent van de volwassen bevolking kampt met psychische problemen en al deze mensen een verwijzing naar de huisarts en poh-ggz krijgen, ontstaan er enorme capaciteitsproblemen en onaanvaardbare hoge kosten voor de gezondheidszorg.

Een groot nadeel van vroege opsporing is tenslotte de medicalisering van psychische klachten, aldus nog steeds de Zorgstandaard. Psychische klachten horen bij het leven, waar tegenslagen en nare gebeurtenissen erbij horen. Het overgrote deel van de mensen met psychische klachten herstelt ook op eigen kracht binnen een half jaar. Zelfzorg en sociale steun zijn vaak voldoende om psychische klachten te boven te komen.

Het zal duidelijk zijn: de Zorgstandaard ‘Vroege opsporing psychische klachten’ pleit niet voor een preventief bevolkingsonderzoek.

Vroeg opsporen van psychische klachten

Geen preventief bevolkingsonderzoek dus. Maar wat dan wel? De Zorgstandaard constateert dat met het de beschikbare kennis mogelijk is om de psychische gezondheid van de Nederlandse burger te versterken met een passief aanbod van voorlichting, keuzehulpen, zelftesten en een overzicht van effectieve, beschikbare activiteiten en interventies die de psychische gezondheid bevorderen.
Burgers zouden daarmee, onafhankelijk van de zorg, de eigen psychische gezondheid kunnen bevorderen. Het is aan de overheid, gemeenten, bedrijven, verzekeraars en zorgverleners om deze kennis en mogelijkheden onder de aandacht te brengen van de burgers.

Voorlichting

De voorlichting over psychische klachten, problematisch alcoholgebruik en de verschillende psychische stoornissen moet aansluiten bij de evidence-based zorg, zoals in de ggz geboden wordt, schrijft de Zorgstandaard. Die tekent nog even aan dat het nog niet heel bekend is, dat problematisch alcoholgebruik ook leidt tot bepaalde mildere klachten, zoals slaapproblemen, vermijding van problemen en angst. Stoppen met alcohol kan helpen om deze milde klachten te verminderen.
Voorlichting over psychische problemen is te vinden op onder andere Thuisarts.nl (https://www.thuisarts.nl/); op de website van het Fonds Psychische Gezondheid (https://wijzijnmind.nl/) en de sites van de verschillende patiëntenverenigingen.

Keuzehulpen

“Idealiter kunnen mensen met psychische klachten en problematisch alcoholgebruik een zelfstandige keuze maken uit het passende aanbod aan effectieve psychische gezondheid bevorderende acties en interventies. Een keuzehulp is een geschikt instrument om dit te faciliteren”, schrijft de Zorgstandaard. De Zorgstandaard schrijft er overigens niet bij dat die keus extra lastig is vanwege de ondoorzichtigheid van de Nederlandse ggz.
Keuzehulpen zijn bedoeld om mensen te helpen zelfstandig een geïnformeerde keuze te maken, de meest gebruikte is te vinden op Thuisarts.nl (https://www.thuisarts.nl/hulp-bij-psychische-klachten-bij-volwassenen)

Zelftesten

Een zelftest kan helpen om inzicht te krijgen in de eigen psychische gezondheid. Vragenlijsten met vragen naar psychische klachten en functionele beperkingen moeten dan samengaan met een advies. Voorbeelden zijn de persoonlijke gezondheidscheck (http://www.persoonlijkegezondheidscheck.nl/) en de zelftest op minderdrinken.nl (https://minderdrinken.nl/), maar er zijn er veel méér te vinden op het internet. Helaas niet allemaal even betrouwbaar.

Een overzicht van effectieve en beschikbare activiteiten en interventies

Weten waar verbetering mogelijk is, is één, weten waar je hulpmiddelen kunt vinden is twee. De Zorgstandaard merkt op dat veel overzichten zich nog beperken tot eHealth toepassingen, terwijl ook literatuur of een groepscursussen effectief kan zijn. Informatie over het aanbod is onder andere te vinden op Loketgezondleven (https://www.loketgezondleven.nl/).

Een overzicht van eHealth-interventies voor gebruik door niet-professionals is niet eenvoudig te vinden. Exemplarisch is de opkomst en ondergang van het ’Onlinehulp stempel’, een site waar erkende interventies op moesten verschijnen. Het Trimbos-instituut schrijft (https://www.trimbos.nl/actueel/nieuws/bericht/onlinehulpstempel-voor-de-ggz-stopt): ”De ontwikkeling van het Onlinehulpstempel is gefinancierd door het ministerie van VWS. Het aanbieden, uitvoeren en in de lucht houden van het stempel moest betaald worden door inkomsten voor het verkrijgen van het stempel. Sinds 2012 hebben 11 eMental Health programma’s een stempel gekregen. Dit is onvoldoende om het Onlinehulpstempel te continueren.”

Wie doet wat?

Het zal duidelijk zijn dat vooral lokale instellingen - waaronder de gemeenten, ggz-instellingen en organisaties in het sociale domein - moeten zorgen voor dit overzicht én voor de beschikbaarheid van de activiteiten en interventies. Behalve de voorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals eHealth, gaat het namelijk vaak om lokale activiteiten, bij uitstek iets waar lokale partijen overzicht over hebben. De overheid en de zorgverzekeraars kunnen dan ‘meer algemene’ informatie voor hun rekening nemen. In komende artikelen zal een groot aantal van al die voorlichting en interventies aan bod komen.

Eén voorbeeld van een onderzoek op dit terrein is de zogenoemde ‘klantreis’, een methodiek die de gemeente Utrecht hanteert bij het onderzoek onder studenten. De Klantreis is een ervaringsonderzoek en ontstaan vanuit de behoefte aan diepere inzichten over het toegangsproces voor studenten die op zoek zijn naar (mentale) hulp. De netwerkpartners wilden weten hoe de toegang tot zorg en ondersteuning beter kan, bijvoorbeeld of studenten weten waar ze terecht kunnen voor hulp, waar ze informatie zoeken en waar ze passende hulp vinden.

In de antwoorden op onze enquête onder 24 gemeenten kwam de term ‘vroegsignalering’ verder (nog) weinig voor. Waarschijnlijk is er nog veel winst op dit terrein te behalen.

In het licht van de vraag ‘Wie doet wat’ is een opmerking van de voorlichter van de gemeente Stadskanaal nog relevant: “Het is wrang te constateren dat de kosten voor preventie bij de gemeente liggen en de revenuen in het medische domein. Goede preventie leidt tot minder instroom of kortere specialistische zorg. Dit blijkt o.a. uit pilots. Zorgverzekeraars hebben geen budget voor preventie of willen of kunnen daar niet op inzetten. Met de grote tekorten van gemeenten staan de preventietaken wel onder druk.”

Over de serie ’Wat is er geworden van preventie in de ggz?’

De serie ’Wat is er geworden van preventie in de ggz?’ baseert zich op gesprekken met betrokkenen, beschikbare documenten, eigen ervaringen van de auteur en de antwoorden op vragen via de mail aan vierentwintig gemeenten.

Van Maastricht, Utrecht, Schouwen-Duiveland, Den Haag, Noardeast-Fryslân, Venlo, Groningen en Stadskanaal ontvingen we een uitgebreid overzicht, die in loop van de serie worden verwerkt.
De gemeente Leeuwarden meldde geen tijd en belangstelling te hebben.
Van de gemeenten Assen, Zwolle, Arnhem, Lelystad, Haarlem, Middelburg, ’s Hertogenbosch, De Wolden, Winterswijk, Baarn, Helmond, Gouda, Noordoostpolder, Hellendoorn, Bergen (NH) ontvingen we (nog) geen reactie.

Dit is deel 3 van de serie. Vorige artikelen:
* 26 april: Wat is er geworden van preventie in de ggz? (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3874669/nieuws/dweilen_met_een_open_kraan_voorkomen_is_beter.html?page=5)
* 24 mei: Gemeenten en hun taak als regievoerder over ggz-preventie (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3879316/nieuws/werken_vanuit_een_geheel_mensbeeld_en_niet_vanuit_deelproblemen.html?page=1)

Te verwachten:
* 27 september: Preventie en de ggz-instellingen
Daarna elke vierde maandag van de maand een artikel waarin één doelgroep of onderwerp wordt uitgelicht.

-----------------------------------------------------------

Willem Gotink is SPV en socioloog, werkzaam als poh-ggz en als hoofdredacteur van GGZ Totaal.

In de periode 2000 - 2010 werkte hij voor de preventie-afdeling van de Parnassia Groep (voorheen GGZ Dijk en Duin, voorheen Riagg ZW)