‘Als de sector normen geeft waar ze zich aan wil toetsen, kunnen wij een stapje terug’

Zorgverzekeraars Nederland over de vraag ‘Wie is de baas van de ggz?’

Wachtlijsten, personeelsgebrek, bureaucratie. Zomaar wat problemen die in de ggz spelen. Ze lijken onoplosbaar, want ondanks veel inspanningen, bestaan ze al jaren. De elementaire vraag lijkt dan ook niet: ‘Hoe lossen we de problemen op?’ maar ‘Waarom lukt het niet de problemen op te lossen?’
In dit vierde deel van de serie ‘Wie is de baas van de ggz?’ Wout Adema aan het woord, directeur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland, sinds drie jaar verantwoordelijk voor (onder andere) de ggz.

Wout Adema: “We steken veel energie in het opschalen van goede voorbeelden (https://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-133384/pagina/bijlage_bij_het_interview_met_wout_adema_van_zn.html). Onze leden zien dat als één van hun kerntaken, omdat veel nog niet uitgekristalliseerd is. Het is belangrijk om te leren van plekken waar goede resultaten gehaald worden. Dat kunnen resultaten op inhoud zijn, resultaten op samenwerking, resultaten op slimmer werken, het is heel nuttig om die naar boven te halen.
Daarnaast hebben we als verzekeraars veel tijd besteed om de resultaten van een behandeling en de kwaliteit van zorg inzichtelijk te krijgen, zoals bij de ROM. Daarmee willen we meer zicht krijgen op vragen als ‘heeft het nou geholpen’ en ‘wie heeft nou snel resultaat geboekt’.

‘Problemen in de ggz lijken onoplosbaar. Wat maakt het zo lastig?

“Het begrip ‘dé ggz’ doet geen recht aan de diversiteit van het zorgaanbod en de hulpvragen die binnen het domein van de ggz bestaan. Het is een containerbegrip. Daar zit al een deel van het antwoord. Het is gewoon niet zo dat je de ggz en de onderdelen daarvan gemakkelijk kunt afbakenen. Als ik kijk naar de grote aanbieders, die hebben een heel divers aanbod. Sommige cliënten hebben een forensische herkomst, sommigen hebben een gevaarlijk gedragsprobleem waarvoor zelfs beveiliging nodig is, anderen zitten met ernstige en complexe problemen in de thuissituatie. Ook zijn er nog de mensen die niet voor zichzelf kunnen zorgen, bij wijze van spreken onder een brug slapen, eigenlijk geen behandelperspectief hebben, maar wel een plaats in de ggz hebben gevonden. Ze moeten immers wel veilig kunnen wonen. Dat is de ene kant van het spectrum.
Aan de andere kant is er een grote groep mensen, die het even niet redt en die met een paar gesprekken weer verder kunnen. Mensen die in de context van een complexe samenleving en misschien wel een complexe eigen situatie, meer of minder begeleiding nodig hebben, die worstelen met levensvragen of werk- en relatieproblemen. Het is een heel divers geheel.

Die diversiteit op zich is geen probleem. Wat het lastig te overzien maakt, is dat een probleem dat ergens speelt, zoals lange wachttijden, of slechte informatievoorziening, voor de hele ggz lijkt te gelden, terwijl het meestal niet voor het hele ggz-veld geldt.”

Speelt die moeilijkheid bij de ziekenhuizen, dus de somatische zorg, minder?“

”Bij een ziekenhuis denk je toch al gauw aan één groot gebouw, waar je naar toe kan en waar mensen in een bed liggen. Van de ggz is het lastiger om je een beeld te vormen. Bovendien, de ziekenhuizen, dat zijn er maar tachtig, terwijl er ruim achtduizend ggz aanbieders zijn. Dat varieert van de 50 grote, geïntegreerde ggz-instellingen, via zo’n 200 kleinere instellingen, soms met een kleine klinische voorziening tot ongeveer 5000 vrijgevestigde psychologen, psychotherapeuten en psychiaters. En dan zijn er ook nog aanbieders met maar enkele patiënten per jaar. Om daar goed zicht op te krijgen, bijvoorbeeld op die wachtlijst, dat is complex.

Daar komt bij, dat de historie van de ggz ook anders is. Een deel van de ggz is pas recent in de Zorgverzekeringswet terecht gekomen. Tien jaar geleden zat het grootste deel nog in de AWBZ, de ggz is dan ook veel later begonnen met het creëren van goede informatievoorziening. Misschien speelt ook wel dat het een andere sector is, met een andere cultuur, in combinatie met het feit dat er heel veel verschillende aanbieders zijn.”

U schetst een onoverzichtelijk veld. Is daar überhaupt overzicht over te krijgen?

“Op zich kennen we al die aanbieders natuurlijk, we weten wie het zijn, ze zijn Big-geregistreerd, ze leggen allemaal verantwoording af. Alleen leveren ze allemaal zorg aan verschillende doelgroepen. Om dan een beeld te krijgen over hoe de sector er als geheel er bij staat, wie bij wie op welke zorg wacht, dat is complex. Alleen al vanwege de aantallen.

Wat daarbij een belangrijk thema is, is hoe de verwijzing vanuit de eerste lijn loopt naar de tweede lijn. Huisartsen hebben een heel duidelijk beeld van de zorg van ‘het ziekenhuis’, de meesten hebben twee of drie ziekenhuizen in de omgeving. Het is veel moeilijker om een goed beeld te krijgen van de ggz-zorg.

-----------------------------------------------------------------------------------
”Er is weinig eenduidigheid over wat is nou werkzaam, hoe je dat moet definiëren en welke aanbieder het meest geschikt is om een bepaalde zorgvraag te beantwoorden.”
-----------------------------------------------------------------------------------

Niet allen vanwege het aantal aanbieders, maar ook omdat iedere ggz aanbieder, anders dan bij een ziekenhuis, een heel specifiek profiel kan hebben. Het risico is groot, dat iemand verwezen wordt en daarmee uit het zicht van de huisarts verdwijnt, zonder op de goede plek te zijn aangeland.

We hebben in de hoofdlijnakkoorden heel erg aangedrongen op kwaliteitstransparantie, dus eigenlijk de vraag ‘wat is nou goede zorg voor wie’. Daarvoor is AKWA opgericht. Helaas blijkt het tot nu toe heel erg lastig om uitkomsten van kwaliteit te krijgen die wij kunnen gebruiken in de klantnavigatie of de inkoop. Er is weinig eenduidigheid over wat is nou werkzaam, hoe je dat moet definiëren, en welke aanbieder het meest geschikt is om een bepaalde zorgvraag te beantwoorden. Dat is een groot probleem waar we tegenaan lopen. Daarnaast zijn er voor veel behandelingen veel te lange wachttijden. Dat geldt voor beveiligde bedden, waarvan niemand precies weet hoeveel het er zijn en of er wel genoeg plek is, het geldt voor de complexe zorg waar de media regelmatig over berichten, en het gaat om gewone reguliere ggz-zorg voor overzichtelijke zorgvragen. Het zicht krijgen op die cijfers, dat blijkt lastig. Het is wel nodig om die hele container van ‘de ggz’ in stukjes te knippen en overzicht te krijgen, zodat je kan bijsturen op de plekken waar dat nodig is.

We proberen ook aan de bekostigingskant het Zorgprestatiemodel (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3809966/nieuws/einde_van_een_tijdperk_het_zorgprestatiemodel_vervangt_de_dbc.html?page=1) in te voeren, waarmee de verschillende doelgroepen binnen de ggz ook meer passend bekostigd worden Op het moment wordt lichte zorg relatief goed en complexe zorg relatief slecht betaald. Daardoor kunnen aanbieders in de problemen komen als ze met de verkeerde doelgroep werken of juist de verkeerde prikkels ontvangen. Van dat Zorgprestatiemodel verwachten we veel.

De indruk wordt nog wel eens gewekt dat de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor veel problemen die spelen in de ggz. Ze zouden voor bureaucratie zorgen, op de stoel van de arts gaan zitten, ingewikkelde regelgeving introduceren. Wat is de verantwoordelijkheid van de overheid en wat van de Zorgverzekeraars?

“Ik denk niet dat de zorgverzekeraars overal de schuld van krijgen. We hebben drie jaar geleden met alle partijen een hoofdlijnenakkoord (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/07/11/bestuurlijk-akkoord-geestelijke-gezondheidszorg-ggz-2019-t-m-2022) gesloten met afspraken met de sector over ‘hoe we het gaan doen’. Daar zijn zowel de zorgverzekeraars als het Ministerie van VWS partij in geweest, plus nog elf andere partijen. Dat zegt overigens wel iets over de complexiteit van de ggz-sector, want er is geen enkele ander hoofdlijnenakkoord met zoveel handtekeningen.”

“Er is een bepaald bedrag afgesproken dat mag worden uitgegeven, niet méér. Natuurlijk hebben de zorgverzekeraars dat geld in de zak, dus wij moeten de zorg inkopen. We hebben ook zorgplicht, waar we ons wettelijk aan moeten houden en die we serieus nemen. We hebben óók de verplichting om zorg in te kopen die rechtmatig, doelmatig, passend en van goede kwaliteit is. Er komen dus veel verantwoordelijkheden bij de zorgverzekeraars terecht. Maar de spelregels, dus hóe we dat doen, die komen vaak van andere partijen, zoals VWS, of de Nederlandse Zorgautoriteit. Als het gaat om transparantie van het aanbod, zoals ‘welke zorg lever je nou eigenlijk en van welke kwaliteit’, ‘hoeveel mensen help je eigenlijk’, ‘hoelang wachten die dan’, die informatie moet bij de zorgaanbieders vandaan komen.
Van mij mag VWS die andere partijen er best wat meer op wijzen dat ze hun verantwoordelijkheden nakomen. Daarin hoeven wij als zorgverzekeraars niet ontzien te worden, als de overheid en de andere partijen ook maar aangesproken worden.”

Het lijkt wel eens, of er vanuit het veld, een continue stroom van weerstand ontstaat tegen elke voorstel dat moet leiden tot meer transparantie. Bijvoorbeeld over de ROM, of het publiceren van de wachtlijsten. Is dat niet problematisch?

“Tsja, dat is niet echt een neutrale vraag. Ik weet ook niet of dat weerstand is. Eén ding is dat er een grote groep kleine aanbieders is, die ieder op zijn eigen terrein werk levert. Sommige zijn ook nog ongecontracteerd, waardoor we de grip op de financiering en het zicht op de kwaliteit en het al dan niet leveren van zinnige zorg verliezen. Ook bij die kleine aanbieders hebben we behoefte aan wachttijd-informatie, kwaliteitsinformatie, passende zorg en meer samenwerking, Daarom werken we aan het Zorgprestatiemodel, en dan hopen we ook passender beloningen te krijgen en meer zicht op welke zorg deze groep levert. De ‘weerstand’ van deze groep zit er waarschijnlijk in dat wij ageren tegen het feit dat zij zo kleinschalig georganiseerd zijn. Ze vinden het niet prettig als wij daarover beginnen, omdat dat consequenties heeft voor hoe zij willen blijven werken.

Het ligt anders bij die vijftig tot zeventig grotere aanbieders. Die zien zich geconfronteerd met moeilijk te vervullen vacatures. Dat geldt vooral voor psychiaters, maar ook ander personeel is lastig te vinden en vast te houden, omdat die grote instellingen voor een heel complexe groep zorgen, waar het afbreukrisico groot is. Anderzijds vragen we ons bij een deel van die complexe groep ook wel eens af: zijn we wel in staat ze te behandelen? Of overvragen we deze mensen en moeten we ze gewoon een

------------------------------------------------------------------------------------
Ze vinden het niet prettig als wij daarover beginnen, omdat dat consequenties heeft voor hoe zij willen blijven werken.
------------------------------------------------------------------------------------

veilige omgeving bieden waar ze beschermd kunnen wonen? Het gaat om een hele lastige groep, als wij daar te weinig zicht op hebben, dan stellen we ook wel hele moeilijke vragen. Als er al sprake is van weerstand, dan moeten we misschien beter laten zien dat we begrip hebben voor de hele complexe situatie waar die instellingen mee te maken hebben.

“We zetten nu in op het zorgprestatiemodel, we willen dat er meer kwaliteitstransparantie komt. Nu loopt ook die transparantieagenda op de wachtlijst, met heel veel deelagenda’s daaronder. Dat zijn forse agenda’s en dat moet allemaal gebeuren naast het gewone werk. Dat vraagt wel enige doorlooptijd, daar moeten uren op gemaakt worden. Die verlanglijst moet ook niet zo lang worden dat niemand er aan toekomt hem af te werken.”

Heel veel kleine aanbieders werken met uitgebreide exclusiecriteria en nemen daarom cliënten niet aan. Wie zou daarin moeten sturen, wie moet ze daarop aanspreken?

“Dat raakt heel erg aan ‘wie wacht waarop, en hoelang’ en het kunnen bemiddelen door zorgverzekeraars. Anderzijds, onderdeel van zinnige zorg, passende zorg leveren, is ook dat je iemand in één keer naar een passende plek brengt. Het is natuurlijk niet heel efficiënt als iemand van de ene pek naar de andere gaat en dan misschien ook nog eens doorverwezen wordt. Dus die transparantie waar we zo naar op zoek zijn, die zou daarbij gaan helpen,

Daar horen ook samenwerkingsafspraken bij tussen husartsen en ggz, het zicht krijgen op die wachtlijsten, maar dus ook dat wij in de regio aan die aanbieders vragen samen te werken. Dat je elkaar ook weet te vinden. In de regio’s waar dat heel lastig gaat, hebben we ook ondersteuning ingezet om de wachtlijsten te verkorten. Ook vinden we het belangrijk om de voorbeelden die op andere plekken goed werken onder de aandacht te brengen of op te schalen, of een zetje te geven om in beweging te komen.

Dus transparantie, waar wij inderdaad heel erg op drukken en waar de Nza ook meer verplichtend in wordt, is voor ons belangrijk om onze rol goed te kunnen spelen. Dat betekent dat er meer verplichting moet komen in die aanlevering van cijfers, zodat we beter in staat zijn om cliënten snel naar een passende plek te krijgen. Daar hebben wij zeker een verantwoordelijkheid, maar niet DE verantwoordelijkheid.”

De indruk bestaat wel eens dat de invloed van psychiaters op het beleid sterker is dan dat van andere beroepsgroepen. Klopt dat?

“Er zijn 3500 psychiaters in Nederland, een hele grote groep. Het is ook de hoogst opgeleide behandelaar in de ggz en ze hebben in de instellingen een belangrijke positie. Ik heb zestien jaar in ziekenhuizen gewerkt, daar kunnen medici – inclusief de psychiaters – volledig verantwoordelijk zijn voor het hele proces rond de behandeling van hun patiënt. De rol van de psychiaters in de ggz is daar niet altijd mee vergelijkbaar. Zij moeten hun hu rol en verantwoordelijkheid delen met anderen en ik heb de indruk dat dat niet altijd een bron is van arbeidsvreugde voor psychiaters bij de grote aanbieders. Dat is wel een punt van aandacht. Wat dat betreft zou ik zeggen: ‘Ja, het is voor de grote aanbieders echt belangrijk dat ze die psychiaters de plek en de verantwoordelijkheid kunnen geven die hen toekomt.’

Maar als je het hebt over lichtere problematiek, of problematiek die meer in het sociale domein zit, dan is de psychiater lang niet altijd de meest aangewezen behandelaar. Dat is te zwaar en niet nodig. Dat kan veel beter door anderen disciplines begeleid worden en is het juist niet de psychiater die leidend is. We hebben andere behandelaren die daar veel succesvoller in zijn. Bijvoorbeeld psychologen, ervaringsdeskundigen of verpleegkundigen.”

Elk interview in deze serie sluit af met een vraag aan de volgende geïnterviewde. In het vorige interview kwam Elnathan Prinsen, voorzitter van de NVvP, aan het woord. Zijn vraag aan Zorgverzekeraars Nederland: “Mijn ervaring is dat er bij Zorgverzekeraars Nederland veel mensen met goede inhoudelijke ideeën werken. Mijn vraag is hoe ze die inhoudelijke ideeën gaan vertalen naar een enigszins uniform (inkoop)beleid bij de individuele zorgverzekeraars.”

“We hebben niet voor niets het visiedocument De ggz in 2025 (https://zn.nl/actueel/nieuws/nieuwsbericht?newsitemid=5163548672) gemaakt, dat zijn de lijnen waarlangs we de komende zes jaar willen werken. Dat betekent dat al onze leden via die lijnen de inkoop proberen te verwezenlijken. Elke verzekeraar heeft zijn eigen inkoopbeleid, maar de hoofdlijnen staan wel in dat visiedocument.

We hebben dat document niet in ‘splendid isolation’ gemaakt, we hebben daarvoor heel veel bestuurders, behandelaren en patiënten- en belangenorganisaties gesproken, we hebben heel veel input uit de sector gebruikt en we zullen ook in de toekomst nadrukkelijk de dialoog zoeken met alle partijen in de sector.

Maar de bal ligt ook bij de sector zelf. Als de sector zelf duidelijk heeft wat goede kwaliteit van zorg is, wat een goede behandeling is, hoe het best-practice behandeltraject er uit hoort te zien, dan zouden we die zorg inkopen. Maar dat soort informatie is niet direct voorhanden. We hebben in het hoofdlijnenakkoord beloofd dat we de kwaliteitseisen van de zorgverzekeraars zouden inruilen voor meer uniforme kwaliteitscriteria, maar de voorwaarde is dan natuurlijk wel, dat die eenduidigheid vanuit de sector ook gegeven moet worden.

De sector moet bijvoorbeeld met kwaliteitsstandaarden en normen komen, waar ze zichzelf aan wil toetsen. Dan kunnen aan de hand daarvan goede en doelmatige zorg inkopen. In de ziekenhuizen stellen zorgverzekeraars veel minder eisen aan behandelaars, omdat die sector zelf veel meer op papier heeft gezet. Zolang dat in de ggz nog niet zover is, dan proberen de verzekeraars toch met vragen en eigen kwaliteitseisen zoveel mogelijk van die zaken op tafel te krijgen.
Als de sector zelf een stapje verder gaat, kunnen wij een stapje terug.”

Het ligt in de bedoeling een volgende interview te houden met een deskundige van VWS. Wat zou u van hen willen weten?

Wat heeft VWS nodig om de rol van aanspreker van alle partijen te kunnen spelen en het creëren van de goede randvoorwaarden daarbij. Wat zouden zij daarvoor nodig hebben, bijvoorbeeld van ons, maar misschien ook van al die andere partijen?

-------------------------------------------------------------------

Eerdere afleveringen in de serie ’Wie is de baas van de ggz?’:

1 - Introductie: Wie is de baas van de ggz? (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3800394/nieuws/wie_is_de_baas_van_de_ggz.html?page=3)
Over regels, regelingen en wie daar verantwoordelijk voor is.

2 - ’We behandelen veel mensen via het biomedisch model, zonder dat het ervoor geschikt is’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3814546/nieuws/we_behandelen_veel_mensen_via_het_biomedisch_model_zonder_dat_het_ervoor_geschikt_is.html?page=2)
Hans van Eeken, ervaringsdeskundige, actief in het sociaal domein

3 - ‘Psychiaters zouden veel meer aan de voordeur moeten staan’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3821221/nieuws/psychiaters_zouden_veel_meer_aan_de_voordeur_moeten_staan.html?page=1)
Elnathan Prinsen, voorzitter van de NVvP.