'Het waren slechts door mijn patiënten bedachte fantasieën'

De ontwikkeling van het traumabegrip in vogelvlucht

De geschiedenis van het begrip ’trauma’ is een spectaculair, bizar en diffuus verhaal, waarbij het fenomeen telkens opnieuw wordt uitgevonden, steeds onder een andere naam, maar wel telkens opnieuw met een vast patroon in de ontwikkeling van de acceptatie ervan: het probleem wordt gebagatelliseerd of ontkend, na de erkenning volgt toenemend inzicht en begrip; al snel volgt een periode van overdrijving onder het brede publiek; tenslotte wordt het fenomeen vergeten. En dat bij iedere fase opnieuw.

Het eerste hoofdstuk in die theorievorming start, enigszins arbitrair, aan het einde van de negentiende eeuw. Het zijn vooral Freud en Janet, een Franse filosoof en psychiater, die vermoeden dat traumatische ervaringen, meestal seksueel misbruik, de oorzaak zijn van de vaak bizarre symptomen van hun patiënten. Freud en Janet stellen dat verdrongen herinneringen een uitweg zoeken via het lichaam, in aandoeningen als verlammingen, doofheid, blindheid, pijnen, moeheid of zenuwkrampen. Symptomen die vooral bij vrouwen voorkomen. Medici zoeken de oorzaak dan ook in de baarmoeder, de hystera. Vandaar: hysterisch. ”Maar”, aldus Freud en Janet, ”maak je de onderliggende trauma’s bewust, dan verdwijnen de fysieke klachten”.

Deze theorie, en vooral de seksuele lading ervan, levert de nodige verontwaardiging op. Het Psychiatrisch Genootschap in Wenen royeert Freud als lid. Pas negen jaar later, in 1905, neemt het Genootschap hem weer op, nadat Freud eieren voor zijn geld heft gekozen. ”Deze seksuele voorvallen hebben nooit plaatsgehad”, geeft hij toe, ”het waren slechts door mijn patiënten bedachte fantasieën”. Zijn uitspraken klinken in de 21-ste eeuw nog na.

Tot de Eerste Wereldoorlog is de psychoanalyse niet goed in staat om de symptomen die bij een trauma horen te verklaren. Natuurlijk ziet men wel in dat schokkende gebeurtenissen ontwrichtend zijn voor iemands mentale en fysieke welbevinden, maar er zou een snel herstel moeten optreden als de oorzaak wegvalt. En dat gebeurt niet. Waar wel min of meer overeenstemming over bestaat, is de impact die trauma’s uit de kindertijd kunnen hebben. 

De Eerste Wereldoorlog

In de Eerste Wereldoorlog begint een tweede hoofdstuk in de ontwikkeling van het traumaverhaal. Britse artsen zien bij soldaten die terugkeren van het front symptomen als moeheid, geïrriteerdheid, concentratieproblemen, hoofdpijn. In ernstige gevallen zelfs totale geestelijke instorting en hallucinaties. De nieuwe ziekte zal ’shell-shock’ gaan heten, de ’granaat-schok’, een syndroom waarvan al snel duidelijk wordt, dat ook soldaten die nooit in de buurt van een ontploffende granaat zijn geweest er aan kunnen lijden. Oók de bikkels. Twee procent van de Britse soldaten lijdt eraan, tachtigduizend man. Enkele tientallen plegen zelfmoord, ruim driehonderd van hen vinden de dood in het vuurpeloton: zij willen of durven niet meer terug naar het front en worden veroordeeld wegens desertie.

De daarop volgende oorlogen en rampen vinden ieder hun eigen trauma uit. Zo kent de Tweede Wereldoorlog de ’combat fatigue’ voor de soldaten; het KZ-syndroom voor degenen die in een concentratiekamp hebben gezeten en het oorlogstrauma voor wie andere ernstige zaken heeft meegemaakt. Tijdens de Vietnamoorlog ontstaat het Vietnamsyndroom. Grote overeenkomst tussen al deze ziektebeelden is het meemaken van langdurige, levensbedreigende situaties, in combinatie met de symptomen van de shell-shock. Bij al deze syndromen vindt de genoemde cyclus plaats: het probleem wordt onderschat of ontkend vervolgens overdreven, er ontstaat begrip en een theorie, die pas weer tevoorschijn komt als de volgende oorlog begint.

Post Traumatisch Stress Syndroom

In 1980 werd het trauma uiteindelijk officieel erkend. Onder de naam Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) werd het opgenomen in de DSM. Een interessante vraag is waarom dat pas in 1980 gebeurde, terwijl de gevolgen van het trauma onder psychologen en psychiaters al veel eerder bekend waren, Vermoedelijk is een belangrijke factor het samenvallen van de vrouwenemancipatie (vooral met betrekking tot mishandeling), de gevolgen van de Tweede Wereldoorlog en de eis van Vietnamveteranen om erkenning van hun klachten.

Blijft nog staan het vroegkinderlijk trauma. Daaronder valt ook het seksuele misbruik, een trauma waarvoor er in de jaren tachtig sterke belangstelling ontstaat, vaak omgeven door heftige emoties. Allereerst is er een onderzoek van Nel Draaijer, waarin ze aannemelijk maakt dat vier tot acht procent van alle ondervraagde vrouwen psychische problemen heeft door seksueel misbruik door verwanten. Het slaat in als een bom, maar opnieuw is er ook een grote maatschappelijke ontkenning. Het kán niet waar zijn.

Tien jaar later ontstaat een hausse doordat een aanzienlijke hoeveelheid vrouwen bij hun therapeut ’verborgen herinneringen’ aan seksueel misbruik terugvindt. Het waarheidsgehalte daarvan wordt niet veel later sterk in twijfel getrokken en de discussie loopt hoog op. Onder de therapeuten zijn overduidelijke charlatans, maar ook gekwalificeerde psychiaters. Helaas komt het daarbij regelmatig voor dat gezinsrelaties door valse herinneringen beschadigd worden. Andersom ook: lang niet iedereen die een aannemelijk verhaal heeft, wordt geloofd. De discussie loopt nog steeds.

De nieuwe DSM uit 1994 ondertussen, heeft het trauma algemeen aanvaard en specificeert drie soorten: de acute vorm, waarbij de symptomen niet langer dan drie maanden aanwezig zijn; bij de chronische vorm zijn die symptomen er drie maanden of langer; bij de uitgestelde vorm zijn er pas symptomen na minimaal zes maanden.
Ook de DSM-5, nu 6 jaar oud, kiest grotendeels voor diezelfde indeling. Dat is opmerkelijk, omdat er steeds meer aanwijzingen zijn dat trauma’s in de (vroege) jeugd bijdragen aan het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen. Het gaat dan meestal om het trauma van het zogenoemde type II, dat verwijst naar langdurige toestanden van stress en opeenvolgende traumatische gebeurtenissen. Bij type II spelen afhankelijkheid en machteloosheid vrijwel altijd een belangrijke rol, zoals bijvoorbeeld bij langdurig seksueel misbruik in de jeugd.
Dit in tegenstelling tot type l, waarbij het trauma in duur en ernst beperkt is.

Van Freud tot trauma type II

In feite begon dit artikel met trauma type ll, al heeft Freud die term uiteraard nooit gebruikt. Om daar naar terug te keren, naar Freud en zijn tijdgenoten: als psychiatrisch ziektebeeld is hysterie uit de mode geraakt. In de DSM is ze uiteengevallen in verschillende grootheden, zoals de theatrale persoonlijkheidsstoornis, de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, de conversiestoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis.

Nu steeds meer onderzoekers zich afvragen, zonder het vooralsnog te kunnen bewijzen, of (bijvoorbeeld) de borderline persoonlijkheidsstoornis geen bijzondere en complexe vorm van PTSS kan zijn, zou het een serieuze overweging moeten zijn, dit geheel van trauma’s en persoonlijkheidsstoornissen in de DSM te herzien.

Behandeling

De ontwikkeling van de behandeling van trauma’s loopt grotendeels parallel aan de theorievorming en de voortschrijdende inzichten in de loop van de decennia. Het is een geschiedenis van langdurige therapieën en zorgvuldig opgebouwde therapeutische relaties, in combinatie met medicatie en soms spectaculaire kortdurende interventies. Bekend is de Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), waarbij de traumatische gebeurtenis weer bewust wordt gemaakt. Nieuwere therapieën zijn onder andere 3MDR; behandeling met MDMA en Ketamine; Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) en Sensiks.

Ook preventief is er een drastische verandering in inzicht, dat vooral ontstaat na de Bijlmerramp in 1992. Ter voorkoming van PTSS was het op dat moment gebruikelijk dat slachtoffers van een trauma uitgebreid gereviewd worden, om zo te voorkomen dat verdrongen herinneringen ontstaan. ”Je moet erover praten”, was het devies. Het bleek averechts te werken: opgedrongen rebriefing kon zelf werken als opnieuw beleving van het trauma. Bovendien bleekt de familie- en vriendenkring het slachtoffer, goedbedoeld, met rust te laten. Die was nu immers in handen van deskundigen? Het werkt averechts.

Zoals met veel oorspronkelijk ernstige psychische aandoeningen is ook het begrip trauma, althans onder het brede publiek, onderhevig aan verval. Zomaar een voorbeeld: op Koninginnedag 2009 vond een aanslag op de Koninklijke familie plaats en een filmpje daarvan verscheen op YouTube. Tientallen mensen eisten een schadevergoeding omdat ze, doordat ze het filmpje hadden gezien, getraumatiseerd waren geraakt. De rechter gaf ze geen gelijk.