‘Ik heb nog niet kunnen constateren dat een cliënt met de hoorplicht is opgeschoten’

Wvggz staat na tien maanden nog steeds in de kinderschoenen

De Wvggz staat tien maanden na de invoering nog steeds in de kinderschoenen. ggz, overheid en advocatuur hebben meer riemen gekregen om mee te roeien, maar de omslag van de oude Bopz naar de nieuwe mogelijkheden blijkt lastig. Advocaat Dick Poot, gespecialiseerd in psychiatrisch patiëntenrecht, en Richard van Elmpt, psychiater op de Spoedeisende Psychiatrie in Amsterdam (SPA) geven hun laatste indrukken.

De wet bracht veel nieuwe zaken waaronder de hoorplicht. Patiënten moeten door de burgemeester gehoord worden voordat er een verplichte ggz-maatregel wordt opgelegd. Dick Poot liet al begin dit jaar in GGZ Totaal weten (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3762067/nieuws/hoorplicht_in_nieuwe_wet_verplichte_ggz_werkt_niet.html?page=1) hier weinig mee op te hebben. Zijn ervaringen sindsdien hebben hem gelijk gegeven, stelt hij.

Hoorservice Nederland

Poot: “Ik vind dat de hoorplicht in de praktijk voor de cliënten niks toevoegt. Wat ik hoor van mensen in de directe crisisopvang en van psychiaters die crisisdiensten draaien, is dat met name die hoorplicht een beetje een farce is en dat die er in de praktijk ook vaak voor zorgt dat het eindeloos lang kan duren voordat een crisismaatregel door de burgemeester is afgegeven. Dat is voor psychiaters in de crisisdienst heel belastend. De burgemeester heeft op grond van de wet de verplichting om de cliënt te horen. Vrijwel allemaal hebben ze Hoorservice Nederland ingeschakeld.”

Maar niet overal, in Amsterdam is de GGD het luisterend oor van burgemeester Femke Halsema. Van Elmpt: “In de crisisdienst zien we dat de hoorplicht plaatsvindt. Ik heb hier van patiënten nog weinig feedback over gekregen, positief noch negatief. Ik hoor er weinig van terug. Ik betwijfel zelf of het heel veel brengt voor de patiënt. Tot nu toe heb ik niet gehoord dat vanwege de hoorplicht een ander besluit over de patiënt is genomen, dat verplichte zorg erdoor is voorkomen. Het is wel zo dat de patiënt zijn kant van het verhaal kan doen. Het is mij niet duidelijk hoeveel baat de patiënt erbij heeft. De GGD doet het bij ons en die gaat nog evalueren wat voor effect het heeft voor de patiënten.”

Capaciteitsgebrek bij klinieken

Bij een crisis zouden de grondrechten van een patiënt door de nieuwe wet beter gewaarborgd moeten zijn. Poot merkt daar weinig van: “Het gaat niet goed door capaciteitsgebrek bij de klinieken. Ik heb een aantal psychiaters gesproken - ook mensen die in de eerste lijn staan - die zeggen dat mensen niet meteen in een kliniek worden opgenomen, omdat de klinieken vol zitten. Een voorbeeld is Den Haag. Bij een crisis worden cliënten daar eerst overgebracht naar de zogenaamde ‘opvang verwarde personen’. Dat is eigenlijk een soort Parnassia-afdeling voor eerste opvang binnen het hoofdbureau van politie. Daar zijn kleine kamertjes, van pak ‘m beet 2,5 bij 2 meter, echt minimaal, en die waren toen die afdeling werd opgezet - al meer dan tien jaar geleden - bedoeld om mensen kortstondig op te vangen vlak voordat ze zouden worden overgebracht naar een instelling waar ze worden geïndiceerd. De bedoeling was dat ze hier tot maximaal zes uur zouden verblijven. Intussen komt het  door plaatsingsmoeilijkheden in de klinieken heel vaak voor dat mensen in die kamertjes soms wel twee tot drie dagen moeten blijven, voordat ergens een crisisplek beschikbaar is.”

’Aantal uren dat cliënt moet wachten stijgt flink’

Poot staat tientallen cliënten bij. Vaak kent hij ze goed. Beleid is om zoveel mogelijk een vaste advocaat te laten opdraven als een cliënt in psychische nood raakt. Poot: “Het is dan voor cliënten erg prettig als zij in hun darkest hours iemand zien die ze kennen. Via een digitaal systeem word ik gewaarschuwd als een van mijn cliënten een crisismaatregel heeft gekregen. Ik zie bij al die stukken die ik dan kan downloaden, stap voor stap het hele traject van het nemen van een crisismaatregel in beeld gebracht.”

Hier ziet hij het aantal uren dat een cliënt tussen vier muren moet wachten, flink stijgen. Poot geeft een voorbeeld. “Onder de BOPZ werd bijvoorbeeld om 11.15 uur een medische verklaring opgemaakt en naar een wethouder of burgemeester gestuurd. Die keek er dan naar, en tien minuten later was er eventueel nog contact tussen de burgemeester en de psychiater die de verklaring opmaakte. Twintig minuten later werd de IBS afgegeven. Je sprak over trajecten van  twintig minuten tot maximaal een uur. Nu heb ik net stukken zitten downloaden – die procedure is gestart om 1.26 in de nacht, er wordt tijdelijke zorg verleend, de medische verklaring wordt pas om 12.56 getekend, en de burgemeester doet er nog 10 minuten over om de crisismaatregel af te geven en daar zit dan de Nationale Hoorservice nog tussen. Die hoorservice, daar ging het over, dat zijn soms lange gesprekken, die tot niks kunnen leiden. Dan is er nog overleg tussen de hoorservice en de burgemeester, want er wordt gehoord namens de burgemeester. Dat leidt soms weer tot extra overleg met de psychiater. En zo kunnen de trajecten tot het nemen van een maatregel soms uren langer in beslag nemen. Ondertussen zit de cliënt vast. Bijvoorbeeld in zo’n hokje van 2,5 bij 2 meter, of soms thuis, met een psychiater en nog iemand van de crisisdienst erbij. Dat komt ook voor. Dan zijn ze uren aan het wachten totdat daadwerkelijk de opname kan plaatsvinden.  En de cliënt? Ik heb nog niet kunnen constateren dat die ooit iets met de hoorplicht is opgeschoten.”

’Kun je überhaupt wel een gesprek hebben met zo’n psychiatrische patiënt?’

Poot vervolgt: “De oorsprong van deze wettelijke bepaling is dat niemand van zijn vrijheid mag worden beroofd voordat hij wordt gehoord. Dan is het idee dat de burgemeester, die de maatregel neemt, degene is die zou moeten horen en beoordelen. Maar dat is net alsof je aan de bakker vraagt of de stukadoor zijn werk goed doet. Het is een hele merkwaardige rol van de burgemeester. Ik hoorde van een collega die cursussen geeft over de wet, onder meer aan burgemeesters, dat er burgemeesters waren die zeiden: ja maar, kun je überhaupt wel een gesprek hebben met zo’n psychiatrische patiënt? Ja, dat zijn mensen die wel heel erg ver van de praktijk af staan en helemaal niet in staat zijn om afwegingen te maken in juridische zin, waar rechters veel meer voor zijn opgeleid. Die vragen wél door richting psychiaters.”

“Ik snap dat deze regel vanuit het grondrechten-idee in de wet is gekomen, ik zie alleen dat die in de praktijk niet leidt tot extra waarborgen. Bovendien is die hele fase oncontroleerbaar. Die hoorservice wordt ingeschakeld, maar we weten bij god niet wie daar aan de telefoon zitten. Dat kan een uitzendkracht zijn met een script, en dan is de invulling van de hoorplicht in mijn ogen een farce. We hebben geen zicht op hun competenties. Ik zie de hoorplicht in deze fase niets toevoegen ten voordele van onze cliënten.”

Advocaat

Gunstig vindt hij  wel dat er tegenwoordig altijd een advocaat voor de cliënt wordt opgeroepen bij een crisismaatregel. In het begin van het jaar maakte Poot zich zorgen over de verplichte vraag tijdens het ‘horen’ of een cliënt wel juridische bijstand wilde. Die vraag wordt nog steeds gesteld, maar ongeacht het antwoord wordt er nu een advocaat bij gehaald. Poot: “Dat heeft zichzelf opgelost. Als een cliënt geen advocaat wil zien, is hij prima in staat om dat zelf tegen die advocaat te zeggen.”

“Overigens heb ik tot nu toe 1 geval gehad, waarbij een wethouder in de telefoon is geklommen en zelf is gaan bellen met de betrokkene en de dienstdoende crisispsychiater. In alle circa veertig crisismaatregelen die ik te behandelen heb gekregen sinds 1 januari, is dat de enige casus waarbij een wethouder dit zelf oppikte.”

Dossieromvang

Stapels papier, de ggz is er maar al te vertrouwd mee. Ze waren al  toegenomen in omvang en dat heeft de Wvggz verergerd. Poot heeft de stapels in omvang zien stijgen. “Maar gaandeweg weten we wel steeds sneller onze weg te vinden door de dossiers, omdat je in de gaten krijgt hoe ze worden opgebouwd. In het begin van het jaar was iedereen van elkaar aan het overschrijven.  Bij het OM werden hele lappen tekst uit het verzoek aan de rechtbank uit het zorgplan overgetikt. Een totaal overbodige werkverschaffing die veel tijd kostte en formatieplaatsen. Terwijl het inhoudelijk aan zo’n dossier nul komma niks toevoegde.”

Van Elmpt: “Het staat buiten kijf dat de administratieve last is toegenomen. Bij de crisisdienst gaat het om het nemen van een crisismaatregel. Het is best een ingewikkelde procedure, vooral ook om het steeds aan een patiënt en aan ons eigen personeel uit te leggen.”

’Te ingewikkeld, heb ik de indruk. Zeker in de acute fase’

“Je doet een aanvraag bij een bestuurder om een bepaald format van verplichte zorg te verlenen. Dat gaat gepaard met veel papierwerk. We moeten er een weg in vinden om dat te verkorten. Vervolgens krijgt de patiënt ook een pak papier. Ik heb wel eens bij de patiënt getoetst, u heeft nu alles ontvangen, heeft u daar nog vragen over? Maar ik heb eigenlijk nooit het idee gehad dat ze dat allemaal heel goed hebben kunnen doornemen. Het is te ingewikkeld, heb ik de indruk. Zeker in de acute fase.”

Poot: “We merken dat de geneesheer-directeur er veel taken bij heeft gekregen, onder meer het rapporteren van zijn bevindingen aan de officier van justitie. Ik zie daar heel verschillende dingen. Ik zie enkele geneesheren-directeur die de taak heel breed opvatten en lappen tekst produceren om hun visie te geven op een individueel geval, terwijl er al een zorgplan aanwezig is. Hoe efficiënt is het binnen de zorg, dat een directeur zich zo intensief met de zorg op individueel niveau moet bezighouden? Mijn indruk is dat het voor een deel dubbel werk oplevert. De overhand heeft, dat de meeste geneesheren-directeur vrij kort verwijzen ‘zie zorgplan’ en dan aankruisen dat het voldoet aan de wettelijke eisen. Ook zien we brieven met stukken tekst die zo van de website van hun instelling gekopieerd lijkt te zijn, over de kwaliteit van de zorg van die instelling. Ik heb een beetje medelijden met de enorme omvang van taken van de geneesheren-directeur. Naar mijn gevoel is dat doorgeschoten. Dit wordt door veel geneesheren-directeur onderschreven.  Waarom zou het niet kunnen dat vanuit de ggz één document opborrelt wat de basis is voor de beslissing? Eerlijk gezegd zou dan de nadruk moeten liggen bij de medische verklaring van de psychiater die niet bij de behandeling betrokken is, zo onafhankelijk mogelijk toetst en ook overleg kan hebben met behandelaren. Wat je ziet is dat bij meerdere instellingen nu waarnemend geneesheren directeur zijn aangesteld om die taken uit te voeren omdat de geneesheer-directeur dat gewoon niet meer zelf kan behappen. “

Wettelijke termijnen aan de lopende band overschreden

Dat de administratie onder de Wvggz is toegenomen, merkt Poot goed aan de uren die zijn advocatenpraktijk er aan kwijt is. “We gaan met onze praktijk dit jaar dik over de cijfers van vorig jaar heen. Dat komt ook omdat de zorgmachtigingen allemaal voor de duur van een half jaar worden verleend. Voorheen was dat voor een jaar. Dat betekent dat ik al die mensen met een zorgmachtiging dit jaar nog een keer terug zie. Dat levert niet alleen voor mij veel werk op, maar ook voor de ggz-instellingen. Voorts worden de wettelijke termijnen aan de lopende band overschreden onder de nieuwe wet. Soms duurt het maanden in plaats van de voorgeschreven drie weken voordat een rechtbank beslist over een maatregel, zeker als het gaat over ambulante zorg. Maar dat is omdat de rechtbanken overspoeld worden, en dat in de formatie niet kunnen opvangen.”

Van Elmpt: “Het is wennen aan de nieuwe procedures, nog steeds. Soms begin ik met een dienst waarbij er van de vorige dienst bij de helft van de opnames nog opmerkingen gegeven kunnen worden over de formulieren. Ik heb de indruk dat we er langer mee bezig zijn, maar hoe veel tijd, weet ik niet.”

Wel is er gaandeweg een en ander verbeterd. “Wat ik in het begin een enorme belasting vond, was als ik een negatieve verklaring moest schrijven. Dat doe je als  je niet over wilt gaan tot verplichte zorg. Het was vooral belastend dat je patiënten langer op de spoedeisende hulp moest houden terwijl die negatieve verklaring administratief gezien nog afgehandeld moest worden. Gelukkig is die procedure nu verlaten, het gebeurt niet meer. Dat is fijn, want ik vond het heel moeilijk: je besluit dat verplichte zorg niet nodig is, maar moest dat vervolgens op papier nog beargumenteren en met de bestuurder overleggen.”

Stijgende kosten

Poot voorziet dat de overheid binnenkort de beurs moet trekken voor tekorten die door de Wvggz ontstaan. “Met de natte vinger schat ik in dat de kosten flink stijgen. Als je alle kosten bij elkaar gaat optellen, van de extra inzet binnen de ggz in termen van bureaucratie en ondersteuning van de geneesheren-directeur en psychiaters, en dan nog geld voor de extra bezetting bij OM en politie... De hele afdeling bij het OM  die zich hiermee bezighoudt, is op zijn minst in omvang verdubbeld en misschien wel verdrievoudigd. Ook de rechtbanken proberen er extra mensen bij te krijgen. De kosten van rechtsbijstand zijn ook omhoog gegaan. Men kreeg wel in de gaten dat dikkere dossiers ook voor advocaten leidt tot meer werk. En af en toe zijn die dossiers flinke  zoekplaatjes.”

De vinkjeslijst

Poot: “In de kern praten we echter nog steeds over precies hetzelfde als onder de Bopz. Ik heb zelf de grootste bezwaren tegen deze nieuwe wet waar het gaat om de lijst met vinkjes voor alle vormen van verplichte zorg die aan de rechter gevraagd kunnen worden om toe te staan. Het gaat in heel veel gevallen om hypothetische zorg. Daar bedoel ik mee dat er vaak voor de zekerheid wordt gevraagd om maatregelen die nooit nodig zullen zijn.”

“Er wordt bijvoorbeeld in een ambulante situatie gevraagd om een zorgmachtiging, waar in staat dat dwangmedicatie en controle daarop worden verplicht, maar ook wordt meteen de mogelijkheid geopend om iemand op te nemen als het thuis niet meer lukt. Wat zie je nou: psychiaters beginnen alle vinkjes te zetten voor het geval er misschien toch een opname moet plaatsvinden, met mogelijkheid tot separatie, onderzoek aan lichaam en kleding, en het onderzoeken van de verblijfsruimte. De cultuur is better safe than sorry. Ze vragen gewoon alles aan, of het nu moet gebeuren of niet. Dit wordt door aardig wat rechters in mijn visie te gemakkelijk overgenomen. Ik vind dit een inhumane kant van deze wet. Psychiaters weten niet wat er gaat gebeuren, dus er wordt vooruit geacteerd op de mogelijkheid dat het misschien moet gebeuren en dan vinden ze het handig om de mogelijkheid alvast op de plank te hebben.”

Van Elmpt: “Het zijn hele ingewikkelde formulieren. Gaandeweg zijn we gaan kijken om die deels vooraf in te vullen, zodat we niet overal die vinkjes opnieuw hoeven te zetten. Het is heel wat vinkwerk, en daarnaast vereist het schriftelijke argumentatie. Het is vatbaarder voor vergissingen met de vele vinkjes die gezet moeten worden. En het is moeilijk om uit te leggen aan ons personeel dat je niet meteen alles moet aanvinken, maar dat het besluit tot verplichte zorg toch echt maatwerk is. Dit blijft elke keer terugkomen.”

’We besteden veel tijd en kosten aan aan hypothetische zorg’

Poot: “Onlangs had ik een zitting waarbij de behandelaar zei: ik denk niet dat dit allemaal bij deze meneer aan de orde zal zijn, maar ons beleid is, omdat we al zoveel werk hebben, dat we nu toch vragen om deze mogelijkheden alvast op te nemen in dit verzoek. Als we het op een later moment moeten aanpassen, kost het weer extra tijd en formaliteiten en die tijd hebben we niet. Toen heb ik gezegd: dat  is de boel omdraaien. Je moet niet méér aanvinken dan wat nodig is. We hebben het over vormen van verplichte zorg die in heel veel gevallen niet eens aan bod komen. Dan zijn we in mijn visie bezig met het besteden van veel kosten en tijd aan hypothetische zorg. Ook bij iemand die al een half jaar thuis is en prima functioneert op de  medicatie, wordt toch gevraagd om de mogelijkheid tot opname en alle toeters en bellen die tijdens een opname kunnen voorkomen, zoals  separeren. Mijn cliënten lopen daar tegenaan. Ik had een mevrouw die zei: ik herken mij hier helemaal niet in. Een  patiënt krijgt een beslissing thuisgestuurd waarin staat dat ze lijdt aan een geestelijke stoornis. Dat is al confronterend voor veel cliënten, maar onvermijdelijk. Vervolgens lezen ze dat de rechter het op voorhand goed vindt dat ze bij opname worden opgesloten, mogen worden gesepareerd en dat ze aan kleding en lichaam kunnen worden onderzocht, en dat hun bewegingsvrijheid kan worden beperkt. Dat staat er allemaal in, terwijl het helemaal niet aan de orde is. Cliënten ervaren dat als inhumaan”.

“Het is ook niet nodig, want in noodsituaties kan tijdelijk verplichte zorg worden verleend zonder beslissing. Dat kan voor maximaal 72 uur. Als binnen die tijd een wijziging van de zorgmachtiging wordt gevraagd, pleegt de rechtbank binnen enkele dagen op zo’n opschaling van de zorgmachtiging te beslissen.”

Poot ziet als oplossing dat de vormen van verplichte zorg die tijdens een opname kunnen worden verleend geregeld worden onder de interne rechtspositie. “Reik bij toepassing van een vorm van verplichte zorg aan de cliënt een kennisgeving uit en wijs op de mogelijkheid van het indienen van een klacht en het vragen van schadevergoeding. Zo kan het verlenen van verplichte zorg tijdens opname achteraf rechterlijk worden getoetst. De tijd- en geldverslindende koffiedikkijkerij wordt overbodig. De binnen de GGZ vrijkomende tijd kan aan zorg worden besteed. Het OM, de Rechtbanken en de advocatuur worden minder belast.”

Helpt deze wet bij het oplossen van het probleem van ‘verwarde mensen’ in de maatschappij, zoals de politiek had gehoopt?

Poot: “Deze wet is daar niets voor aan het oplossen.”

Is er iets positiefs te melden over de Wvggz?

Van Elmpt: Ja. Waar de Bopz een opnamewet was, is de Wvggz een behandelwet. Maar ik heb nog niet meegemaakt dat een crisismaatregel wordt uitgeschreven waarbij de patiënt helemaal ambulant in behandeling blijft. Je kunt nu wel aan de bestuurder of de rechter vragen, als er bijvoorbeeld een veilige situatie bij familie is, om een verplichte maatregel ambulant te laten uitvoeren.  Dat hoeft dus niet perse in een kliniek en dat zou een mooie behandelmethode kunnen zijn, maar het is tot nu toe niet veel voorgekomen. Het zou wel mooi zijn. Een opname is erg belastend voor een patiënt en als het mogelijk is thuis veilig te herstellen, heeft dat meerwaarde voor de patiënt. Bij de praktische uitvoering hiervan is het echter nog steeds pionieren. De mogelijkheid is nog vooral theoretisch, er is nog weinig ervaring op dat gebied. Veel van onze overleggen worden toch nog opgeslokt door knelpunten en moeilijkheden, en extra belastingen die de wet opgeleverd blijkt te hebben.”

---------------------------------------------

Lees hier onze eerdere artikelen (https://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89784/pagina/over_de_wvggz.html) en andere informatie over de Wvggz.