Verzekeraars moeten zorg volledig vergoeden bij een restitutiepolis

Een restitutieverzekering dient in beginsel alle zorgkosten te vergoeden. Enkel wanneer een rekening onredelijk hoog is hoeft ze de zorgnota niet volledig te vergoeden. Dat is echter een uitzondering en de zorgverzekeraar moet dan wel per rekening aantonen dat er ook sprake is dat een zorgverlener een excessief hoog tarief in rekening heeft gebracht. Dat is een gevolg van de uitspraak van het College van  Beroep voor het bedrijfsleven.

Sommige zorgverzekeraars maximeren de vergoeding van zorgdeclaraties bij restitutie-polissen en wijzen vergoeding boven dat maximum stelselmatig af. De maxima zijn zo vastgesteld dat ongeveer 95% van de nota’s worden vergoed. Op verzoek van Stichting Zorghuis gaf de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de aanwijzing met die praktijk te stoppen.

De verzekeraars Zilveren Kruis en FBTO tekenden tegen die aanwijzing beroep aan. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelt dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is nu eenmaal dat de verzekeraar de zorgnota volledig vergoedt.

De wet geeft de verzekeraars wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet markconforme zorgnota (deels) te weigeren. Lijsten met (indicatieve) bedragen zijn daarbij een hulpmiddel, maar niet toereikend als bewijs dat het gedeclareerde bedrag duidelijk uitstijgt boven het bedrag dat andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen.
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) oordeelt dat zorgverzekeraars geen vaste bedragen mogen hanteren om te bepalen welk deel van een nota van restitutieverzekerden zij vergoeden.

In de praktijk van de ggz betekent het dat cliënten met een restitutiepolis ook terecht kunnen bij een behandelaar die geen contract heeft bij zijn verzekeraar of waarbij de behandelaar het  ’omzetplafond’ van de betreffende verzekeraar heeft bereikt.

---------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijffomulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), Opgeven van je mailadres is voldoende.
Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).

financien 2 financien 2