De kwestie vrije-artsenkeuze: terug van nooit weggeweest

Hoe een mooi principe ten onder gaat aan geld en belangen

En opeens was hij weer: de discussie over de vrije artsenkeuze. Niet voor het eerst en waarschijnlijk ook niet voor het laatst. Want de vrijheid om je eigen behandelaar te kiezen, lijkt op gespannen voet te staan met de wens om de kosten van de zorg te beheersen. Vooral de ggz en de wijkverpleging zouden veel goedkoper kunnen worden als die vrije artsenkeuze beperkt wordt, is de gedachte.
Een overzicht, voor wie de draad even kwijt is.

De vrije artsenkeuze

Het is een principiële keuze: je mag de behandelaar kiezen die je zelf wenst. Voor een deel is die keuze ook inhoudelijk: een behandeling door iemand die je vertrouwt, waarmee het ‘klikt’, wordt als heilzamer ervaren, zeker als het om mentale problemen gaat. In Nederland is daarom in artikel 13 van de zorgverzekeringswet vastgelegd dat de er geen (financiële) belemmering mag zijn bij de keuze van je zorgverlener. Deze regel staat bekend als het zogenaamde hinderpaal-criterium: financiën mogen geen hinderpaal vormen als iemand wil worden geholpen door een behandelaar die geen contract heeft met de eigen verzekeraar. De verzekeraar moet in dat geval minimaal 75% van het tarief vergoeden. Voor veel mensen is die 25% overigens wel degelijk een hinderpaal, maar veel zorgaanbieders nemen hun verlies en vragen geen extra bijdrage van hun patiënten. Maar dat mag wel.

Zorgen over niet-gecontracteerde zorg

Zorgverzekeraars leggen de zorgaanbieders met wie ze een contract hebben een aantal verplichtingen op. Daaronder vallen uiteraard kwaliteitseisen, maar er worden ook eisen gesteld aan efficiency en registratie. Ook worden er afspraken gemaakt over het te vergoeden tarief en het maximaal aantal behandelingen. Vooral over de bureaucratie die dat alles met zich meeneemt is de laatste jaren veel te doen geweest: de tijd die er opgaat aan administratie loopt nogal op, variërend van zo’n dertig tot veertig procent van de tijd. Veel zorgverleners, vooral in de wijkverpleging en de ggz, besteden die tijd liever aan zorg en kiezen er voor om dan maar geen contract aan te gaan met een zorgverzekeraar. Daar zitten kundige en zeer integere hulpverleners tussen, maar ook charlatans die vooral uit zijn op winstmaximalisatie. Gemeenschappelijk kenmerk is dat ze de bemoeienis van de zorgverzekeraars als een belemmering zien: voor de één om kwaliteit te leveren, voor de ander om maximale winst te maken.
De tijd die werken zonder contract scheelt, kan worden benut worden voor zorg voor de cliënt. De korting nemen deze aanbieders voor lief. Bovendien, zo redeneren sommigen, doordat ze minder tijd kwijt zijn aan administratie kunnen ze meer productie leveren, die extra inkomsten oplevert. De korting van d zorgverzekeraar wordt op die manier ongedaan gemaakt door de extra inkomsten. Onder de streep maakt het financieel dan weinig meer uit. Andere zorgaanbieders die de korting van de verzekeraars door de cliënten laten betalen, en op die manier quitte spelen.

Werken zonder contract speelt vooral in de wijkverpleging en de ggz en komt steeds meer voor. Die ontwikkeling wordt met argusogen gevolgd door overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders mét een contract. De belangen liggen daarbij zelden open op tafel, evenmin als de invloed op het beleid. Kostenbeheersing en concurrentie spelen beiden een rol. De zorgen en verwijten: contracteren is een belangrijk middel om afspraken te maken over kwaliteit, doelmatigheid, prijs, aantallen behandelingen, innovatie, organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek. Niet-gecontracteerden maken de zorg dus onnodig duur, ondoelmatig en van mindere kwaliteit, volgens de voorstanders van contractering.

Pogingen grip te krijgen op de situatie…

Het aandeel niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de ggz is niet heel groot (ongeveer zes procent in 2018), maar het aandeel neemt gestaag toe. Gezien de genoemde zorgen probeert het Ministerie al enkele jaren die toename een halt toe te roepen, vooral door aanbieders te ontmoedigen om niet-gecontracteerd te gaan werken.
Minister Schippers deed dat in 2014, maar haar wetsvoorstel, waarmee ze maar liefst een miljard euro dacht te besparen, sneuvelde in december in de eerste kamer. Het alternatief was een eerder plan: verkleinen van het basispakket en/of het verhogen van het eigen risico.
Het werd een ander alternatief: de budgetpolis. Met de budgetpolis ben je goedkoper uit, maar wel veroordeeld tot behandelaars die een contract hebben met je verzekeraar. Volgens Schippers bleef de vrije artsenkeuze daarmee bestaan, want je kon ook de -duurdere- naturapolis of restitutiepolis afsluiten. Die opvatting werd begrijpelijkerwijs niet door iedereen gedeeld.
En nu is er een nieuw wetsvoorstel in de maak. Staatssecretaris Paul Blokhuis gaf al een voorzetje in een brief aan de Kamer: “De niet-gecontracteerde ggz is duurder en biedt geen structurele oplossing van de wachttijden in de ggz”, schrijft hij, “het kabinet overweegt nieuwe maatregelen om de toename van niet-gecontracteerde geestelijke gezondheidszorg tegen te gaan.”
De plannen zijn nog niet rond, maar de algemene verwachting is dat de minister via een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) de vergoedingen voor ongecontracteerde partijen kan verlagen. Dat komt er op neer dat zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen om zorg die geleverd wordt door aanbieders met wie ze geen contract hebben, een veel lagere vergoeding te geven, bijvoorbeeld 50% van het gangbare tarief. Of minder.

…en de te voorziene reactie

Patiëntenverenigingen, huisartsen, belangenverenigingen van vrijgevestigden, van alle kanten stromen de bezwaren binnen. Daarbij vormt de vrije artsenkeuze stelselmatig de kern van het betoog: artikel 13 wordt aangetast.
De vraag is of dat het werkelijke probleem is. Veel waarschijnlijker is de angst voor een oppermachtige zorgverzekeraar. Als die de vrijheid krijgt om minimale vergoedingen te geven aan zorgaanbieders zonder contract hebben niet-gecontracteerden een probleem. De keus is dan immers alleen patiënten te behandelen die (een groot deel van) de zorg zelf te betalen, óf alsnog een contract af te sluiten. In dat laatste geval wordt het ‘tekenen bij het kruisje’ en alle voorwaarden van de verzekeraar accepteren, inclusief tarief, zorgplafond, bureaucratie en wellicht zelfs de behandelwijze. Dat zijn terechte zorgen.

Zo is de strijd om de vrije artsenkeuze verworden van een principiële kwestie naar een ordinaire belangen- en geldkwestie.