“Wat belangrijk is, is dat we het een kans geven.”

De eerste ervaringen na één maand Wet verplichte ggz

Mogelijk was ze de eerste hulpverlener in Nederland die daadwerkelijk te maken kreeg met een crisismaatregel volgens de Wet verplichte ggz (Wvggz), in ieder geval was ze de eerste bij GGzE. Samen met psychiater Louise Molenaar had Marion Brankaert in de ochtend van één januari crisisdienst. Op het politiebureau in Eindhoven moest een beoordeling gedaan worden, waar al snel duidelijk werd dat het op een gedwongen opname ging uitdraaien. Brankaert, SPV in opleiding: “Er was ambulance noodzakelijk en politiebijstand, maar we konden geen papieren leveren om de ambulance te laten rijden. Politie en ambulance waren niet goed op de hoogte van de nieuwe wetgeving, wij wisten niet goed hoe het oude Bopz-online systeem nu met de Wvggz werkte, de opname-afdeling kon niet zien voor welke vorm van dwang toestemming was gegeven.”

Het zou het scenario voor een rampenochtend kunnen zijn, maar dat werd het niet. Brankaert: “We hebben - voor zover we dat konden - uitleg gegeven over de nieuwe wet. Gelukkig stonden alle neuzen dezelfde kant op. Door uitleg te geven, naar de ander te luisteren en vooral uit te dragen dat we elkaar nodig hadden, werkte iedereen samen om de cliënt op de juiste bestemming te krijgen, op een humane wijze. Met oog voor veiligheid van personeel en hulpdiensten.”

Samenwerken en communiceren. Dat zijn zo ongeveer de sleutelwoorden die gebruikt worden voor de eerste maand dat de Wvggz in werking is. De nieuwe wet biedt kansen, zoals een betere rechtsbescherming voor de cliënt, de mogelijkheid om gedwongen zorg te leveren zonder dat een opname plaats moet vinden en meer betrokkenheid van de familie. Er zijn ook uitdagingen: niemand weet nog hoe gedwongen zorg in de thuissituatie gaat verlopen en er is een hoop extra papierwerk.

‘Voorkomen dat je de wet toepast’

“Mijn eerste ervaringen zijn dat er enorm gezocht wordt naar samenwerking”, zegt Graziella van der Luit, psychiater en geneesheer-directeur van GGz Centraal. Ze is veel bezig met de nieuwe wet, was voorheen ook werkzaam in de acute psychiatrie en adviseert nu als geneesheer-directeur psychiaters in de crisisdiensten over de nieuwe wet via de telefoon. “Ik krijg wel heel veel mee van wat er speelt.” “Dat samenwerken, dat wil de wet ook. Het gaat dan over hulpverleners, het openbaar ministerie, de burgemeester, politie, maar ook de naasten van patiënten. Je ziet dat iedereen elkaar enorm opzoekt om te overleggen, maar dat is nog wel ingewikkeld. Het is goed zoeken hoe je elkaar vindt en samen verantwoordelijk bent voor de goede zorg, met in het achterhoofd wat het doel is van de wet.”

Volgens Van der Luit is het in feite de bedoeling dat je probeert te voorkómen dat je de wet toepast. “Want die wet is een zorgwet, een uiterste middel, en eigenlijk moet je alles doen wat in je vermogen ligt om verplichte zorg te voorkomen. Dat betekent enorm zoeken naar alle mogelijke vormen van vrijwillige hulpverlening en vrijwillige zorg. Het moet voor alle partijen duidelijk zijn dat de wet pas toegepast mag worden als al die andere mogelijkheden niet kunnen. Dat betekent veel overleggen, veel elkaar informeren: ‘dit is een stap te vroeg’, ‘hier moet eerst nog overleg plaatsvinden’. Het is een uitdaging om dat meer te gaan stroomlijnen.”

‘We vinden dat dat het recht is van de patiënt’

Richard van Elmpt, psychiater op de Spoedeisende Psychiatrie in Amsterdam (SPA) laat zich in dezelfde termen uit. Hij was bij het Amsterdamse Arkin betrokken bij de implementatie van de Wvggz. Ondertussen heeft hij in 2020 een aantal diensten gedraaid. “Over het algemeen komt bij elke dienst wel één of meerdere crisismaatregelen voor. Met de zorgmachtiging heb ik nog geen ervaring. Daarvoor is het nog te vroeg.”

Hij onderschrijft het uitgangspunt dat Van der Luit ook omschrijft. “De Wvggz is een behandelwet, niet een opnamewet. De bedoeling van de wet is dat er meer inspraak voor de patiënt mogelijk is en dat hij zo min mogelijk belast wordt met een opname. Want een opname kan ook traumatiserend zijn. Het zijn de voordelen die de wet kan bieden, maar van Elmpt is ook realistisch: “We zitten in een fase waarin we moeten kijken hoe we dat vorm geven, mensen thuis behandelen. Hoe ga je dat doen?”

In de nieuwe wet heeft de patiënt het recht om gehoord te worden, door de Burgemeester of diens plaatsvervanger. Tenzij daarvan afgezien wordt of ‘de betrokkene niet hoorbaar is’, zoals de wet het omschrijft. Van Elmpt: “Dat begrip ’hoorbaar’, daar gaan we ruimhartig mee om. Het is het recht van de patiënt. Wij zijn dan ook erg terughoudend om aan te vinken dat iemand niet hoorbaar is. Ten eerste kun je je de vraag stellen wat ‘niet hoorbaar’ is, maar het is ook niet aan ons om dat in te schatten. Bovendien kan de patiënt er ook achteraf nog vraagtekens bij zetten. Dan komt later de vraag ‘waarom is ingeschat dat ik niet hoorbaar ben? Ik had daar graag gebruik van gemaakt.’ Dus wij hebben afgesproken om dat zo goed mogelijk te faciliteren. Ik heb wel enkele keren meegemaakt dat iemand van dat recht af zag, maar over het algemeen wordt er wel gebruik van gemaakt.”

Het mandaat om iemand te horen is in Amsterdam overigens bij de GGD neergelegd. Die komt de patiënt dan ook zelf zien. Van Elmpt: “De GGD doet daar verslag van, inhoudelijk overleggen we niet met elkaar. Je moet natuurlijk het proces op elkaar afstemmen, maar de inhoud, die wordt niet met elkaar gedeeld.”

Voorkomen van verplichte opname

Eén van de doelstellingen van de nieuwe wet is dus het voorkomen van verplichte zorg en verplichte opname. Zijn er al signalen dat dat kan lukken? Alle drie laten weten dat het daarvoor te vroeg is, na één maand, maar er zijn hoopvolle tekenen. In Amsterdam worden binnenkort de eerste zorgmachtigingen afgegeven, waarmee gedwongen zorg zonder opname mogelijk wordt. Over die praktijk valt nu dus nog niet veel te zeggen. Daar komt bij dat er nog geen ervaring is met gedwongen zorg thuis, dus enige terughoudendheid lijkt op zijn plaats.

Bij GGz Centraal is de situatie vrijwel identiek: “We hebben nog geen gedwongen opnames voorkomen, deels omdat de wet er nog maar kort is, maar ook omdat je vóór 2020 in de acute zorg ook pas tot gedwongen opname overging als het echt niet anders kon. De cijfers die we hebben zeggen dat er niet meer of minder crisismaatregelen hebben plaatsgevonden. Er zijn nu wel de eerste gevallen dat mensen met een crisismaatregel thuis verblijven, dat in overleg met de patiënt en de naasten, mét medicijnen, een klinische opname is voorkomen. Dus eigenlijk: er zijn wel minder crisisopnames, maar niet minder crisismaatregelen.”

Onwennigheid en bureaucratische rompslomp.

Het is wennen aan de nieuwe regels. Brankaert, in Eindhoven: “Wat ik vooral lastig vind, zijn de beoordelingen bij mensen met dementie, voor de Wet Zorg en Dwang (Wzd). Voorheen regelden wij daar alles in, nu merk je dat niemand precies weet wie dat dan regelt. Vóór 2020 coördineerden wij, nu is het vaak onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Mensen vragen om een Rechterlijke Machtiging (RM), maar dat valt helemaal niet meer onder ons. Iedereen is zoekende, het ene verzorgingshuis is beter op de hoogte dan de andere, maar soms weet niemand in zo’n huis wie er over gaat. Onze teamleider is druk bezig die dingen duidelijker te krijgen, afspraken te maken, de ketenpartners te informeren, rond de tafel te gaan. Vooral om te zorgen dat cliënten de goede zorg krijgen, maar dat ook duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is.” Over meer papierwerk maakt Brankaerts zich zelf niet veel zorgen. “Ik denk dat die extra administratie voor de SPV-en nog niet zo erg is. Ik hoor onze psychiaters er ook nog niet veel over klagen. Maar voor de geneesheer-directeur zal het wel veel extra administratie met zich meebrengen”, vermoedt ze.

Dat lijkt te kloppen. Van der Luit, als geneesheer-directeur, heeft het zelfs over een bureaucratisch onding. “De geneesheer-directeur is belast met toezicht op verplichte zorg. Het aantal administratieve stappen dat gemaakt moet worden om de wet zorgvuldig uit te voeren, dat is echt wel heel erg hoog. Er wordt veel gevraagd in de administratieve afhandeling en berichtgeving aan patiënten, naast alle anderen die bijdragen aan goede zorg, zoals advocaten, de patiëntvertrouwenspersoon. De hoeveelheid formulieren is echt gigantisch. De crisismaatregel is nog wel overzichtelijk, als we daar aan gewend zijn is het ongeveer evenveel werk als de oude IBS, maar de zorgmachtiging (voorheen de Rechterlijke Machtiging), die vragen veel tijd en inspanning.”

“Dat je aan mensen vraagt wat ze zelf willen, dat gebeurde voorheen ook, maar minder formeel. Dat dat ook op papier moet, dat zijn niet eens de grote stappen, dat vinden de meeste mensen wel een goede ontwikkeling. Je geeft de patiënt meer stem, meer invloed op de behandeling. Het zijn vooral alle stappen die genomen moeten worden, waarin je steeds weer de patiënt informeert. Er is nu een patiënt die zegt: ‘ik heb nu wel tien brieven gehad, ik ben het helemaal zat, ik raak er door ontregeld.’ Het ging al niet goed met die man, maar die brieven maken het niet beter.”

Als je er aan gewend bent en alle ict-systemen en je elektronische patiëntendossiers kloppen, dan gaat het misschien iets minder tijd kosten. Maar dan nog. Psychiaters besteedden al ongeveer 40% van hun tijd aan administratie, dat wordt méér. Het gaat gewoon ten koste van patiëntenzorg. Superzonde.”

Struikelblokken

In Amsterdam is de situatie niet veel anders. Ook van Elmpt wijst naar de geneesheer-directeur: “Ik doe de overleggen niet met ambulance en politie, dat doet hij. Op de dagelijkse werkvloer is niet heel veel veranderd ten opzichte van de oude regelingen. De procedure van de crisismaatregel zelf, de wijzigingen ten opzichte van de IBS lijken wel te overzien, maar de hele uitwerking van zo’n opname, bijvoorbeeld het besluit van de verplichte zorg, daar komen heel veel papieren aan te pas. Er zijn wel zaken die hier nog uit moeten kristalliseren. We komen daarbij nog best wel wat struikelblokken tegen.” Dat laatste lijkt een understatement.

Van Elmpt geeft twee voorbeelden: “Met de Wvggz krijg je de mogelijkheden verplichte zorg toe te passen, maar wanneer je ook overgaat tot het léveren van verplichte zorg, dan moet dat op zichzelf ook weer gewogen worden door de arts of psychiater. Dat moet op papier beargumenteerd worden en uitgereikt aan de patiënt. Je hebt dus nét in de medische verklaring omschreven wat de actuele toestand is, qua psychiatrie en qua gevaar, en dat je een opname noodzakelijk vindt. Vervolgens komt er dan nog een formulier achteraan waarop je dezelfde argumenten moet omschrijven omdat je met verplichte zorg wilt beginnen. We moeten dat zo efficiënt mogelijk zien te krijgen, maar dat kost op zichzelf ook weer tijd. Ik vind het moeilijk om te bepalen of het alleen maar veel is omdat het nieuw is. maar ik ontkom niet aan de indruk dat er toch ook wel administratie bijgekomen is.”

Een tweede voorbeeld: “De huidige wet schrijft voor dat we ook geacht worden om negatieve verklaringen uit te schrijven en dat dat dan ook met de Burgemeester of diens vervanger overlegd wordt. Dat betekent dat ik dan ook een medische verklaring opstel en daarin beargumenteer dat verplichte zorg niet geïndiceerd is. In die procedure moet ik eventueel ook de hoorplicht laten plaatsvinden en eventueel overleg met de burgemeester. Dat betekent dat je als medicus een verklaring opstelt ‘ik heb iemand gezien en zie geen reden tot verplichte zorg’, maar dat iemand nog wel een paar uur moet wachten tot de procedure is afgehandeld. Daar is ongetwijfeld een goede reden voor geweest, maar in de uitwerking liep ik er wel tegenaan hoe dat dan moest gebeuren. In principe moet iemand dan een periode op de spoedeisende hulp blijven, terwijl ik het verslag moet gaan doen, met de GGD moet overleggen, en met de bestuurder moet overleggen.”

De toekomst van de Wvggz

Zowel Marion Brankaert bij GGzE, Graziella van der Luit bij GGz Centraal als Richard van Elmpt bij Arkin zien het positieve van de wet in. Meer patiëntenrecht, verplichte zorg als laatste mogelijkheid en dan nog zonder dat een opname per se nodig is. De administratieve lasten zien vooral de laatste twee wel als een probleem. Van der Luit: “Het is natuurlijk een polderwet, waarbij het dan lijkt of alles zorgvuldig is als alles maar in procedures en vooral in formulieren wordt vastgelegd. Ik hoop dat Den Haag goed luistert naar de bezwaren en zich realiseert dat meer administratie niet betekent dat je betere zorg levert.”

Van Elmpt: “Dat er meer inspraak van de patiënt mogelijk is in de nieuwe wet, dat zijn wel voordelen die de wet kan bieden, maar we zitten nu ook in en fase waarin we moeten kijken, hoe we dat vorm geven, mensen thuis behandelen met vormen van verplichte zorg.”

Marion Brankaert wil het nog even aanzien. “ik denk, eerst maar eens goed ervaren, voor ik er echt een mening over heb. Het heeft meer tijd nodig. Ik heb wel het gevoel dat het weer een extra toetsing is of we wel doelmatig handelen. Wat belangrijk is, is dat we het een kans geven en positief in het werk staan. Soms lijkt het of we verandering moeilijk vinden. Voor mij is het: zo is het nu ingericht. Ik weet niet of ik daar blij meer ben, maar ik vind wel dat je goed in de materie moet zitten, of het moet ervaren, voor dat je gaat zeggen: nee, dat ga ik niet doen.

Voor mij heeft die eerste januari ervoor gezorgd dat ik besef dat je heel verbindend moet zijn. Ook met de gemeente. Die heb je nodig, dus daar moet je in investeren.”

Meer over de Wvggz lees je op onze speciale pagina (https://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89784/pagina/wetgeving.html) . Je vind er handreikingen voor en door diverse organisaties en een aantal artikelen.