‘Dwangbehandeling aan huis kan alleen bij vrijwillige medewerking patiënt’

Elnathan Prinsen, voorzitter NVVP en Remke van Staveren, psychiater Fact, over de Wvggz

De WvGGZ komt er nu echt aan. Op 1 januari is de BOPZ verleden tijd en worden er nieuwe regels van kracht. Het afgelopen half jaar is het enorm druk geweest rond de nieuwe wet. Symposia worden gehouden, bijeenkomsten georganiseerd, iedereen die er ook maar iets mee te maken heeft, is al opgetrommeld. Gemeenten, hulpverleners, patiënten, families en hun verenigingen en zelfs strafadvocaten staan vol verwachting in de startblokken om met de nieuwe wet aan de slag te gaan. Zij hebben allemaal een nieuwe rol te vervullen. Ook allerlei dienstverlenende bedrijven lopen zich al warm om nieuwe functies in de wet over te nemen, zoals de hoorverplichting van de burgemeesters. De wet moet de GGZ uiteindelijk weer een beetje beter maken. Maar: hoe moet dat als je te weinig psychiaters hebt, als de administratieve rompslomp enorm oploopt en als de regels onuitvoerbaar zijn? In het veld klinkt hoop, maar ook bezorgdheid. GGZ Totaal inventariseert de meningen bij twee psychiaters: FACT-psychiater Remke van Staveren en NVVP-voorzitter Elnathan Prinsen.

Mooi aan de WvGGZ
Remke van Staveren is psychiater en initiatiefnemer van ‘HART voor de GGZ’, een ‘beweging die gelooft in de kracht van (zelf)compassie en samen werken aan een betere, herstelondersteunende en menswaardige ggz.’ In de WVGGZ ziet zij mooie uitgangspunten, maar ook voorziet zij uitvoeringsproblemen. Een nieuwe berg administratie, zit de GGZ daar echt op te wachten?

”Ik ben FACT-psychiater. Ik behandel, samen met mijn twee teams, mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, ook als die geen zorg of behandeling willen, maar wel heel hard nodig hebben!

Positief aan de wet vind ik dat betrokkenen en naasten meer zeggenschap krijgen en dat de wet een behandelwet is, niet alleen een opnamewet. Dat is erg nodig, het is fijn dat dit nu veel beter in de wet geregeld is.

Mooi is ook dat straks iedereen een melding kan doen bij een vermoeden van een psychiatrisch probleem. En mooi is dat de betrokkene gehoord wordt door burgemeester en wethouders.

Goed is ook dat betrokkenen hun eigen plan van aanpak mogen gaan schrijven. Dat past in deze tijd. Eigen regie en verantwoordelijkheid nemen.”

Zorgelijk aan de WvGGZ
”Ik heb wel zorgen over de uitvoerbaarheid. Een bedrijf heeft ons voorgerekend dat we straks van vier naar maximaal zeventien uur administratief werk gaan voor een rechterlijke machtiging. Het levert heel veel extra administratie op. Vooral voor de regiebehandelaren, de psychiaters en verpleegkundig specialisten. Die worden nu ‘zorgverantwoordelijken’ genoemd. Straks zitten wij minder tegenover een patiënt en meer achter een computer.

Telkens weer moeten de criteria proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid worden beschreven. Ik denk dat hier echt wel wat van af kan. Maar vraag me niet wat er dan precies af kan. Wel: het aantal klachtgronden. Dat stijgt enorm (van 5 naar 24). Het klachtrecht is een goed recht, maar er zijn misschien ook mensen die er een sport van maken om via een klacht hun behandeling maximaal te traineren. Dat kan met al die nieuwe klachtgronden een heel lang proces worden. Ook kunnen klagers bij een gegronde klacht een schadevergoeding eisen. Dat zou ons als hulpverleners heel defensief kunnen maken. 

De nieuwe wet maakt dat er meer psychiaters nodig zijn. Er zijn psychiaters nodig die in klachtencommissies gaan zitten, en zij moeten onafhankelijk zijn van de instellingen die de zorg bieden. Er moeten ook psychiaters zorgverantwoordelijk zijn, net als nu, en er dienen ook nog onafhankelijke psychiaters te zijn voor het afgeven van een medische verklaring. Voorts moeten er veel meer geneesheer-directeuren komen, misschien wel verdubbeld, want die krijgen ineens veel meer taken. Op jaarbasis, heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie berekend, heb je zo’n 130 extra psychiaters nodig. Terwijl er nu al 155 vacatures voor psychiaters zijn. Waar gaan we die mensen vandaan halen?

Kijk ik naar mijn eigen situatie, dan zie ik niet goed waar ik de tijd moet vinden voor de extra taken. Ik werk voor twee werkgevers, twee dagen voor de een, drie voor de ander. Nu zitten mijn dagen al propvol. Ik verwacht dat de administratieve last enorm gaat toenemen en dat ga ik niet redden.

Dat mensen nu ook thuis verplichte zorg kunnen ontvangen, is volgens mij niet altijd een goed idee. Thuis hoort een veilige haven te zijn, en als je daar aan gedwongen zorg wordt onderworpen, is dat het niet meer.”

Verwachtingen
”De verplichte GGZ is maar een fractie van de hele GGZ-zorg. Ik richt mij vooral op herstelondersteunende sggz, en ik zou veel aan werkvreugde inboeten als ik hier minder tijd voor krijg vanwege de uitvoerbaarheid van deze nieuwe wet. Het is écht erg veel wat op ons afkomt, en dat in een tijd waarin we juist minder regels willen in de zorg. Een mooie wet, maar ze moet wel uitvoerbaar zijn. 

Mijn verwachting is dat het in het begin chaotisch wordt. Veel collega’s zullen gaan bellen om informatie als ze ergens tegenaan lopen. Waar ik ook wel bang voor ben is dat veel oudere collega’s, die nog best een paar jaar kunnen werken, nu al afscheid nemen vanwege de veranderingen.”

Herstelzorg
”Ik hoop natuurlijk dat het wel goed gaat. Ik denk dat veel verplichte zorg kan worden voorkomen door veel meer te kijken naar herstelondersteunende alternatieven. Die zijn er genoeg. Ik ben bezig met een website op te zetten om alternatieven voor dwang en drang in de GGZ in kaart te brengen. Er zijn genoeg respijthuizen, er zijn herstelacademies, maar velen in de GGZ weten van het bestaan niet af. De site moet dan zo ingericht dat iedereen zijn inspirerende ideeën kan delen, en anderen kunnen de site bezoeken om inspiratie op te doen.”

‘Ik ben geen psychiater geworden om met mijn knokploeg mensen thuis te gaan aanvallen’
Dwang in de ambulante zorg werkt alleen als de patiënt er vrijwillig aan meedoet. Die tegenstrijdigheid signaleert psychiater Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Psychiaters. Hij presenteerde in september tijdens een door patiëntenvereniging MIND georganiseerde bijeenkomst een handreiking voor dwangbehandeling aan huis, een belangrijke nieuwe mogelijkheid in de WvGGZ. Prinsen ziet hierbij talrijke problemen opdoemen. Vooral omdat de politie zijn handen van de ’verwarde mensen’ af trekt.

Van de nieuwe wet krijgen hulpverleners ontzettend veel ruimte om de patiënt te fixeren, zijn huis te doorzoeken op drugs en gevaarlijke voorwerpen, hem op te sluiten en met geweld te mediceren. En dat allemaal aan de keukentafel, op de bank of in het eigen bed, waar de patiënt zich veilig zou moeten wanen. Met een rechterlijke machtiging op zak mogen hulpverleners bijna alles wat ze ook in een gesloten psychiatrische kliniek mogen doen met een patiënt. En in crisisgevallen is daar alleen maar toestemming van de burgemeester voor nodig. Maar Elnathan Prinsen ziet hierbij talrijke problemen opdoemen. Hij deelde zijn zorgen met een volgepakte zaal geïnteresseerden tijdens de bijeenkomst van MIND.

De behandeling weer centraal
Dat er een nieuwe wet moest komen, staat voor Prinsen als een paal boven water. De oude wet BOPZ is in 2006-2007 voor de derde keer geëvalueerd, vertelde hij. De wet bestond toen nog maar twaalf jaar. Voor opnieuw aanpassen is deze wet niet geschikt. “Hij is niet langer te repareren.” Er is een nieuwe wet nodig. “In de BOPZ staat gedwongen opname centraal. In de nieuwe wet moet de behandeling weer centraal staan.”

De bedoeling van de nieuwe wet is de rechtspositie van de patiënt versterken, hem meer zeggenschap geven over de (dwang)behandeling, en de patiënt mag een eigen plan van aanpak schrijven. Doel: zoveel mogelijk voorkomen van dwang en drang. “Het moest van een opnamewet naar een behandelwet. Maar het krijgt nu steeds meer het karakter van een beveiligingswet.” 

Er is volgens Prinsen al drie eeuwen discussie over het onderwerp dwangbehandeling, en er is nog altijd geen consensus. Er zijn door de tijd heen ook golfbewegingen te zien. Tot de jaren zestig kenden de wetten een paternalistische benadering. De BOPZ veranderde dat, er kwam alleen gedwongen opname bij gevaar. Bij de derde evaluatie van de BOPZ werd de zorgbehoefte leidend. In de nieuwe WVGGZ wordt ook ambulante dwang mogelijk gemaakt.

Wanneer ambulante dwangbehandeling?
Ambulante dwangbehandeling kan in deze drie gevallen worden ingezet:
- na een klinische opname
- als alternatief voor een opname
- ter preventie van een opname

Het probleem dat Prinsen hierbij ziet is dat de criteria voor gevaar hierbij gaan verschuiven. Dan moeten er nog meer keuzes worden gemaakt. Subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid, veiligheid: het zijn allemaal ruim, maar ook nogal vaag omschreven criteria waar de behandeling aan moet voldoen. 

Fysiek verzet
De toevoeging van ambulante dwang was een wens van betrokkenen en van familieverenigingen. Ypsilon stelt dat als een patiënt niet ernstig genoeg ziek is voor een opname, die patiënt ambulant behandeld kan worden. Hier zit volgens Prinsen echter een ‘heel groot risico’ aan. “Als er sprake is van echt fysiek verzet, zou je dat eigenlijk niet moeten doen in de thuissituatie.” 

Hulpverleners hebben bij een patiënt thuis volgens Prinsen heel weinig mogelijkheden om op te schalen, als het onveilig wordt. In een kliniek kun je er snel versterking bij roepen als het fout gaat, bij iemand thuis is dat veel lastiger.

Hierdoor is raar genoeg de vrijwillige medewerking van de patiënt aan zijn eigen dwangbehandeling cruciaal. Vrijwillig, maar wel met het mes op de keel. Prinsen: “Als er schoorvoetende medewerking is, dan zou je allerlei dingen kunnen doen in de thuissituatie. Werkt iemand écht niet mee, dan zien wij geen mogelijkheid hoe je dat veilig kunt doen voor hulpverleners, patiënten en naastbetrokkenen.”

Prinsen noemt een voorbeeld van zo’n discussie die je straks aan de keukentafel gaat krijgen. “Het betekent dat je tegen mensen die eigenlijk geen behandeling willen, zegt: dit is wat u te wachten staat, u gaat gedwongen behandeling krijgen. Een voorbeeld: u gaat gedwongen medicatie krijgen, die gaat u hoe dan ook krijgen. U kan kiezen: werkt u mee aan het toedienen van die medicatie hier in uw huis, of gaan we u overbrengen naar een andere plek?” Als het verzet voortduurt, komt dan toch weer de politie in beeld. En gedwongen opname.

Een beetje dwang
Prinsen ziet meer risico’s bij de ambulante dwangbehandeling. Moet bij een beetje gevaar een beetje dwang worden toegepast? Hoe bepaalt een hulpverlener dat? En hoe staat een patiënt hier tegenover? Prinsen stelt zichzelf een retorische vraag. “Wil je in je eigen huis over de keukentafel getrokken worden om een depot te krijgen? Wordt daarna je eigen huis niet ook heel onveilig?”

Maar: “Het alternatief is uit je huis gehaald worden met geweld, wat iedereen in de buurt kan zien. Daar wordt je huis na terugkeer ook niet veilig van. De antwoorden zijn niet eenduidig.” 

Drugshonden
Volgende probleem schetst Prinsen met een voorbeeld. Een drugsverslaafde krijgt ambulante dwangbehandeling. De GGZ-hulpverlener die hem bezoekt, dient volgens zijn instructie alle aangetroffen drugs in huis mee te nemen. Moet die hulpverlener dan een complete huiszoeking gaan doen, is de vraag die Prinsen opwerpt. “Wat moet je daar nou mee? Gaat nou de GGZ drugshonden aanschaffen om huizen te onderzoeken, en met welk doel dan precies? Dat is alleen zinvol als je dan ook camera’s op de voor- en achterdeur zet om te zien of diegene niet naar buiten gaat om nieuwe drugs te kopen. Vanaf 2008 zegt de NVVP al: zet dit er nou gewoon niet in. Want we merken nu al: de politie denkt gewoon dat wij dit gaan doen. Het schept veel verwachtingen die irreëel en eigenlijk totaal onzinnig zijn.”

Knokploeg
De voorzitter van de NVVP is bezorgd over de inzetbaarheid van de politie. “Die zegt: wij komen pas als een team van hulpverleners het niet meer veilig kan doen. De verwachting van de politie is dat wij, hulpverleners, onszelf gaan trainen in agressie-interventiebehandelingen, om huizen binnen te dringen. Dit heeft de politie letterlijk in een brief gezet. Hulpverleners moeten zelf mogelijkheden hebben om een huis binnen te dringen. Moeten wij met een slotenmaker iets regelen?”

“Wij zeggen: de wet kan ons die bevoegdheden geven, maar wij willen dat als hulpverleners niet doen”, betoogt de NVVP-voorzitter. “Wat doe je dan in de ogen van de patiënt met het beeld van hulpverleners? Denk je dat het aantal gevallen gedwongen zorg zo echt afneemt? De meeste hulpverleners vinden dat zij geen hulpverlener zijn geworden om mensen te dwingen tot zorg. Ik ben geen psychiater geworden om met mijn knokploeg mensen thuis te gaan aanvallen.”

Klein beginnen
Of het zo’n vaart zal lopen als de WVGGZ eenmaal van kracht is? Prinsen wil de tijd nemen. Hij meent dat de hulpverleners in de GGZ met het verlenen van ambulante dwangbehandelingen ‘klein moeten beginnen’ en dit zo mogelijk gecontroleerd kunnen uitbouwen aan de hand van ervaringen, onderzoek en jurisprudentie. Waarna weer politieke evaluaties zullen volgen om de wet aan te passen. Tot die tijd zal de GGZ in hoge mate zelf zijn weg moeten vinden om de nieuwe regels werkbaar te krijgen.