Rechter spreekt GGzE vrij van 'dood door schuld', ondanks tal van fouten

In mei 2013 overleed bij GGZE een cliënt geheel onverwachts. Een gebeurtenis die de instelling erg betreurt en die alle betrokkenen erg heeft geraakt, staat er op de site van GGzE te lezen. Het Openbaar Ministerie had er zes jaar na dato voor gekozen de zaak aan de strafrechter voor te leggen. GGzE is nu vrijgesproken van dood door schuld.

Geen schuld aan overlijden

GGzE schrijft: ”Tijdens de rechtszaak hebben onze bestuurders en advocaten een uitgebreide reactie gegeven op de aanklachten van justitie. Het stemt ons positief dat de rechter onze visie op deze zaak grotendeels heeft overgenomen.

Volgens de rechter heeft GGzE de voorwaarden geschapen voor kwalitatief goede zorg voor haar patiënten en een zodanige organisatie gecreëerd dat de professional zijn taak naar behoren kan uitoefenen. Zo was er bijvoorbeeld sprake van voldoende opleidingsmogelijkheden, was de personele bezetting volgens de norm en was ook de supervisie geborgd. De rechtbank concludeert daarom dat GGzE geen schuld heeft gehad aan het overlijden.”

Verder zegt de instelling: ”We vinden het spijtig dat het onderzoek van het Openbaar Ministerie naar dit overlijden kwalitatief ondermaats is geweest en zo onnodig lang heeft moeten duren. Het onderzoek zelf, de duur, de kwaliteit ervan en de aantijgingen die in de afgelopen periode zijn geuit hebben forse impact gehad op alle betrokkenen. Daarnaast heeft het proces onnodig een hoop schade aangericht aan het imago van de zorg van GGzE en de Geestelijke Gezondheidszorg in zijn algemeenheid. We betreuren dit enorm.”

Activeren

Trouw, dat het proces de afgelopen periode zorgvuldig gevolgd heeft, is kritischer. De krant schrijft als intro: ”Ze heeft een persoonlijkheidsstoornis en daarom is het goed dat we haar activeren en zelf haar kamer laten opruimen nu ze hem heeft bevuild. Die conclusie, die psychiaters en verpleegkundigen van GGZ Eindhoven in 2013 trekken over de patiënt, is een van de pijnlijkste momenten die de rechtbank in Den Bosch memoreert in haar vonnis van maandag.”

Wat volgt is een reeks fouten door verschillende medewerkers.

De patiënt is waarschijnlijk lichamelijk doodziek en alleen maar nog meer in de war, juist door een nieuw voorgeschreven medicijn. Dat middel, clozapine, kan een zeldzame maar gevaarlijke bijwerking hebben: een ontsteking in de hartspier. Janneke klaagt over pijn in de hartstreek, maar de psychiater legt niet de link met het nieuwe medicijn.

De vader suggereert wel hartproblemen, waarschuwt de psychiater, maar de cardioloog wordt niet ingeschakeld. De patiënt gaat hard achteruit en sterft na een paar dagen alleen op haar kamer in de kliniek aan die hartziekte. Haar familie is er niet bij, een feit dat ook volgens de Bossche rechters tot vandaag nog zeer belastend is voor de nabestaanden.

De opsomming in het vonnis van maandag oogt eindeloos, schrijft Trouw: geen behandelplan, geen goede overdracht, niemand let op lichamelijke signalen, nauwelijks een goed medisch dossier. De twee direct betrokken psychiaters – de hoofdbehandelaar en zijn vervanger omdat hij op vakantie ging, een psychiater in opleiding – zijn eerder al door de tuchtrechter gekapitteld en ook zorginspectie IGJ schreef al een uiterst kritisch rapport. Maar er is veel meer personeel dat zijn zorgplicht niet is nagekomen, staat in het vonnis van maandag te lezen.

Toch is het eindoordeel ‘onschuldig’. Want in de beklaagdenbank zat niet het personeel, maar de ggz-instelling als geheel. En de rechters zien geen bewijs dat deze stichting zo sterk de heersende normen overtrad dat juist zij strafbaar is. Er was bijvoorbeeld voor de psychiater-in-opleiding de mogelijkheid geregeld met een ervaren collega te overleggen. De stichting had haar verantwoordelijkheid genomen door Janneke op te nemen. En ook al had uitgerekend de hoofdbehandelaar eerder de grote werkdruk bij zijn bazen aangekaart: er was op het fatale moment genoeg personeel aanwezig volgens de norm.

Nu er geen schuldige is, kan er ook geen scha­de­ver­goe­ding worden toegewezen

Dood door schuld

Het Openbaar Ministerie had juist besloten dat de reeks van fouten zo ernstig en lang was, dat de instelling als geheel dood door schuld te verwijten is. Het vroeg om een principiële uitspraak, en om een boete van 25.000 euro die voorwaardelijk was en dus vooral symbolisch. “Juist omdat zorgverleners al voor de tuchtrechter waren verschenen, kozen wij ervoor hen niet ook nog strafrechtelijk te vervolgen”, licht een OM-woordvoerder toe. Of er alsnog individuele medewerkers vervolgd gaan worden, of hoger beroep wordt ingesteld, daarover kon ze maandag nog niets zeggen.

“Als dit de norm is, dan deugt de norm niet”, laten de ouders en zus weten na de ‘teleurstellende uitspraak’. Ze toonden zich wel tevreden dat het verhaal van Janneke is verteld en roepen mensen met soortgelijke ervaringen op ook aan de bel te trekken. De familie had zich in het strafproces gevoegd met een eis tot 50.000 euro schadevergoeding. Nu er geen schuldige is, kan die ook niet worden toegewezen. Advocate Arlette Schijns wacht namens de familie het hoger beroep af. Komt dat er niet dan gaat ze verder in gesprek met GGzE en de verzekeraar van de zorginstelling.

Bron: GGzE (https://www.ggze.nl/nieuws/2019-05-ggze-vrijgesproken-van-dood-door-schuld)/ Edwin Kreulen, Trouw (https://www.trouw.nl/home/ggz-eindhoven-heeft-geen-schuld-aan-de-dood-van-janneke-29-hoewel-veel-mensen-fouten-maakten~a100e2d8/)

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! Opgeven van je mailadres is voldoende.
Abonneren kan direct via het inschrijffomulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html)