Een veelkoppig monster

Zeven hindernissen bij het oplossen van de wachtlijst in de GGZ

Jaar in jaar uit proberen achtereenvolgende ministers en staatssecretarissen de wachtlijsten in de GGZ beheersbaar te houden, met wisselend succes. Het eerste artikel in de magazine ging daar al over. Wat maakt het toch zo lastig om het probleem op te lossen?
In de pers en de sociale media komen twee mogelijke oorzaken steeds weer terug: bezuinigingen en een toename van psychische problemen. Het is geen van tweeën waar en zeker geen oorzaak van de wachtlijsten in de GGZ.
De begroting voor de GGZ is sinds het begin van deze eeuw verhoogd van ongeveer 6 miljard euro naar 7,3 miljard euro. Dat is iets minder dan de compensatie voor inflatie en bevolkingsgroei, maar onvoldoende om de wachtlijsten mee te verklaren. Dat geldt overigens niet voor de Jeugdzorg, waar de transitie naar de gemeenten samenging met een financiële krimp. Een ongelukkige combinatie.
Ook de geestelijke gezondheid van de Nederlander lijkt niet achteruit te gaan. In de NEMISIS studie werd geen noemenswaardig verschil gevonden tussen het vóórkomen van psychische problemen in 1996 en 2009. Ook andere studies wijzen niet op een toename van psychische problematiek.

Als het niet de bezuinigingen zijn en ook niet een toename van psychische problemen, wat dan wel? In de literatuur, in commentaren van deskundigen en onze eigen berichtgeving kwam ik zeven belangrijke oorzaken tegen, die elkaar deels overlappen, versterken of veroorzaken.

1 - Er wordt teveel energie op de verkeerde groep gericht.
“Lijden hoort bij het leven”, zei hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys onlangs in het NRC. “Maar de moderne mens kan er moeilijk mee omgaan. Verdriet, eenzaamheid, verveling – voor bijna elke vorm van tegenslag zoekt men hulp bij een psycholoog of psychiater. En die geeft die hulp ook. Voor echte psychiatrisch patiënten – met psychoses, schizofrenie, depressies – heeft de beroepsgroep daarom steeds minder tijd.” Denys werd tegengesproken door onder andere Jim van Os en Menno Oosterhoff, zo leek het in eerste instantie: mensen met minder ernstige problemen hebben wel degelijk recht op hulp. Maar de drie zijn het wel met elkaar eens dat de GGZ zich te veel richt op de groep met relatief lichte problematiek, terwijl mensen met ernstige problemen zorg tekortkomen. Dat vertaalt zich ook in de wachttijden: voor relatief lichte problemen hoef je doorgaans minder lang te wachten dan voor complexe problemen, crisisdiensten en psychoses uitgezonderd.
“We moeten het lijden accepteren”, is samengevat de opvatting van Denys over de lichtere problemen. Van Os zoekt het meer in community care: websites als Proud2Bme, Psychosenet en vele andere sites zouden de vraag naar professionele GGZ-hulp sterk kunnen verminderen. 

2 – Privatisering en marktwerking
In een hernieuwde poging de kosten te beheersen en de gezondheidszorg doelmatiger te laten werken, voerde de overheid in het begin van deze eeuw de marktwerking in. Oók in de GGZ. Achterliggend idee was, dat als aanbieders zouden concurreren op de best geleverde zorg, de beste en goedkoopste aanbieders vanzelf zouden overblijven. Te vergelijken met de bakker: een bakker die te duur is of slecht brood verkoopt, prijst zich vanzelf uit de markt.
Het bleek een misrekening. De markt voor brood is op een gegeven moment verzadigd, de markt voor geestelijke gezondheidszorg is dat nog lang niet: een kwart van de Nederlandse bevolking heeft psychische problemen, slechts 6% heeft hulp van de GGZ. Er zit nog wel een gat in die markt.
Nieuwe en oude aanbieders zochten nieuwe doelgroepen, zeker de kleinere organisaties en de zelfstandig werkende aanbieders hielden de deur dicht voor complexe en crisisgevoelige problematiek. Zo breidde de markt voor welzijn en geluk zich uit, maar niet voor de mensen met de ernstigste problemen. Dat er steeds minder een taboe op rust om te vertellen dat je burn-out bent of depressief hielp daar natuurlijk erg bij.

3 - Terug naar de eerste lijn
In 2013 voerde Minister Schipper een nieuw stelsel in met als uitgangspunt: verleen passende zorg op de juiste plek. De Minister had als doel in de GGZ-zorg waar mogelijk een omslag te creëren van klinisch naar ambulant, van tweede naar eerste lijn, van eerste lijn naar huisarts en van huisarts naar meer zelfmanagement. Lichte problemen zouden in zorg blijven bij de huisarts, eventueel ondersteund door de POH-GGZ. Iets ingewikkelder problemen zouden worden doorverwezen naar de Generalistische Basis-GGZ, complexe problemen bij de Specialistische (ook wel Gespecialiseerde) GGZ. Het idee was goed en leek ook te werken.
Een forse adder onder het gras lag bij de instellingen voor gespecialiseerde GGZ. Zij zagen hun markt en hun macht verdwijnen naar kleine aanbieders, zelfstandig gevestigden, de huisarts en POH-GGZ. In plaats van zich volledig te concentreren op de patiënten met complexe problemen, de groep die zij bij uitstek kunnen behandelen, richtten zij hun aandacht óók op Basis-GGZ en de huisartsen-GGZ. Zo ontstonden organisaties als Indigo en Vicino, of werden POH’s-GGZ gedetacheerd bij de huisarts vanuit de grote instellingen.
Was het niet logisch geweest als de grote instellingen, met immers veel disciplines, waren gaan focussen op de ingewikkelde problemen, om de milde en eenvoudige problemen over te laten aan de kleine aanbieders, de zelfstandig gevestigden en de POH-GGZ? 

4 – Personeelstekort en personeelsverloop
De zorg kampt met een personeelstekort, in de GGZ is dat niet anders. Van de vacatures die er op het moment in de GGZ zijn, is 80% moeilijk op te vullen, berekende het UWV in maart vorig jaar. En dat zal in de komende jaren niet minder worden, want een kwart van de werknemers is 55 jaar of ouder en gaat tussen nu en 2031 met pensioen.
Het tekort zal volgens GGZ Nederland de komende jaren voor psychiaters, gz-psychologen en klinisch psychologen gaat oplopen tot 15% en voor verpleegkundigen tot ruim 10%.
Het gevolg: sommige afdelingen sluiten door een gebrek aan personeel, anderen dreigen er mee, soms worden patiënten vroegtijdig ontslagen wegens personeelsgebrek. Nu en dan wordt ongekwalificeerd personeel ingezet en er wordt stevig tussen instellingen geconcurreerd. Vooral de psychiatertarieven profiteren daarvan: In Zeeland kon een psychiater onlangs twee ton per jaar opstrijken.
Overheid en beroepsorganisaties spannen zich in om meer personeel te vinden in de zorg, steeds meer vrijwilligers worden ingezet, ervaringsdeskundigen worden op oneigenlijke gronden aangenomen. In dit licht is het bizar dat er zo weinig psychiaters (en andere artsen) worden opgeleid. Het zullen bezuinigingen in het onderwijs zijn, het is opmerkelijk hoe weinig je hoort over lobby’s vanuit de artsenorganisaties om het aantal opleidingsplaatsen uit te breiden.

Lees voor meer problemen en mogelijke oplossingen voor het personeelstekort overigens’Handen aan het bed, waar halen we ze vandaan’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3695154/nieuws/handen_aan_het_bed_waar_halen_we_ze_vandaan_oplossingen_voor_het_personeelstekort_in_de_ggz.html?page=2) van afgelopen juni. 

Ondertussen horen we steeds vaker berichten dat kleine aanbieders het erg moeilijk hebben in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Dat is vreemd, want juist dáár ligt één van de mogelijke oplossingen voor het personeelstekort.

5 - Bureaucratie
We kunnen het woord langzamerhand niet meer horen, en veel hulpverleners verzuipen er in: bureaucratie. Niet alleen voor patiënten een drama, want zij krijgen daardoor vaak niet de zorg die ze nodig hebben, stelden de Nationale Ombudsman, de Algemene Rekenkamer en het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) twee maanden terug in een gezamenlijke oproep.
Het gaat ook om kostbare tijdsverspilling. Tot veertig procent van de tijd gaat in papierwerk zitten, beweren sommige onderzoekers zelfs, waarvan een groot deel valt onder ‘onnodige bureaucratie’. Dat betekent, dat van elke tien medewerkers er vier bezig zijn met papierwerk, in plaats van zorg. Niet alles wat bureaucratie is, is natuurlijk overbodig, maar de wachtlijsten zouden aanmerkelijk korter kunnen als het teruggebracht kon worden naar, zeg, 20%.
Helaas, de campagne ‘minder regelgekte meer zorg’, de zogenaamde ‘schrapsessies’ een vierdaagse bijeenkomst om de regelgekte aan te pakken: net als de wachtlijst blijkt het probleem een veelkoppig monster. Iedereen wil van de bureaucratie af, maar dan vooral van de bureaucratie die door een ander veroorzaakt is.
Zelfs van het - toch wat magere - resultaat van alle acties, namelijk dat de huisarts niet opnieuw hoeft door te verwijzen als iemand van B-GGZ naar S-GGZ gaat, blijken hulpverleners nauwelijks op de hoogte. Oeps! Dat betekent niet veel goeds voor de voortgang, we zijn voorlopig nog niet van die bureaucratie af. Sterker: in de langdurige GGZ is de bureaucratie in de afgelopen twee jaar alleen maar toegenomen, berekende bureau Beerenschot.

6 - Ieder zijn eigen boontjes, de regie ontbreekt
De beroepsgroepen, de professionals, klagen dat de zorgverzekeraars te weinig naar luistert. Dat GGZ Nederland, MIND en Psy teveel hun oren laten hangen naar de zorgverzekeraars. Helemaal eerlijk is dat niet. Al tientallen jaren lijkt elke beroepsgroep vooral voor zijn eigen belang op te komen, de psychiaters en de psychotherapeuten (dat zijn vaak ook psychiaters) voorop. Het veld is hopeloos verdeeld in zijn adviezen en belangen. Minister Schippers klaagde daar al over toen zij ‘Het Veld’ naar oplossingen liet zoeken voor alle problemen in de GGZ. ‘Het Veld’ kwam er niet uit. De beschamende discussies rondom het hoofdbehandelaarschap enkele jaren geleden zijn daarvan een tergend voorbeeld. ‘Het Veld’ is bij voortduring bang macht, invloed en autoriteit te verliezen aan andere beroepsgroepen. De zorgverzekeraar die meer naar de professional moet luisteren, heeft dan ook een onmogelijke taak: naar welke professional moet er geluisterd worden?
De overheid heeft de zorgverzekeraar aangesteld om de regie te voeren over de zorg en de zorgverzekeraar neemt zijn taak serieus. Maar de zorgverzekeraar lijkt de kennis te missen om de regie te kunnen voeren in een hopeloos verdeeld veld. 

7 – Hokjes en regels
Zoals onder andere naar voren komt in de interviews die Jeannet Appelo hield, gaat het nogal eens mis met die wachtlijst. Mensen staan op de verkeerde wachtlijst, of kunnen niet behandeld worden omdat de aanbieder geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Andere ‘verkeerde’ verwijzingen vinden plaats omdat een behandelaar maar een maximaal aantal gesprekken mag voeren, iemand niet binnen de behandelsetting past, een therapeut bang is voor een crisis. Het zijn formele redenen, niet gebaseerd op al dan niet aanwezige kennis, maar op het ‘niet passen in het hokje’. Lees als voorbeeld ‘de reis van de hete aardappel (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3693181/nieuws/de_reis_van_de_hete_aardappel_hulpverlener_gezocht.html)’.

Ik heb geen cijfers kunnen vinden, maar vind op de sociale media wel dergelijke signalen. Hoeveel behandeltijd zou er verloren gaan omdat behandelaars, afdelingen of instellingen niet buiten de kaders of comfort-zone mogen, willen of durven werken?
Onbewezen stelling: als iedereen zijn eigen grenzen iets zou oprekken, zodat mensen niet op louter formele gronden naar een andere behandelaar moeten en weer op een nieuwe wachtlijst moeten staan, zou dat 15% van de wachttijd schelen.