“Van belang is dat iedereen, inclusief ikzelf en de patiënt, zich in het plan kunnen vinden”

Hallucinatie-gerichte Integratieve Therapie: anders omgaan met stemmen

“Ik ben opgeleid met de overtuiging dat hallucinaties kenmerkend zijn voor schizofrenie. Ondertussen weten we dat hallucinaties voor kúnnen komen bij schizofrenie, maar er niet kenmerkend voor zijn. Ze komen voor bij andere psychiatrische ziekten, bij een aantal lichamelijke aandoeningen, zelfs als bijwerking van antipsychotica.” Dat zegt Jack Jenner, die in de jaren ’90 startte met de ontwikkeling van de zogenoemde HIT-Methodiek. HIT staat voor Hallucinatie-gerichte Integratieve Therapie. Jenner werkt tegenwoordig vooral met kinderen. “Ruim zes procent van de kinderen hoort duurzaam stemmen. Deze kinderen hebben een acht keer hoger risico op suïcide. HIT vermindert niet alleen hun lijdensdruk, maar ook het suïciderisico. Het werkt hier preventief.”

Het doel van HIT is niet zozeer het laten verdwijnen van de stemmen, maar ze anders leren interpreteren en er anders mee omgaan. Daarmee verbetert de kwaliteit van leven, het sociaal functioneren, de negatieve kenmerken van stemmen horen nemen af, evenals co-morbide symptomen (zoals depressie en verstoord denken) én de gezinsbelasting. Het Trimbos-instituut heeft HIT beoordeeld als ‘goed onderbouwd’ en ‘effectief volgens eerste aanwijzingen’. Nog een sterke kant van de methodiek is het lage uitvalspercentage: slechts 9%.

Een andere manier van denken

“Ik heb geleerd dat je moet zeggen: ‘U vergist u. U dénkt dat u wat hoort. Geloof mij maar, het is beter als u uw pilletjes inneemt’. Vanuit het perspectief van de patiënt is het dan niet raar als iemand afhaakt”, zegt Jenner, die vertelt dat hij werd uitgelachen toen hij in 1994 de eerste stemmenpolikliniek wilde oprichten. Nu, bijna 25 jaar later, hebben onder andere Utrecht en Amsterdam het Groningse voorbeeld gevolgd.

Uitgangspunt van HIT is het twee-realiteiten-principe: stemmenhoorders hebben ervaring met hun stemmen, HIT-behandelaars respecteren dat én hebben verstand van mensen die stemmen horen en van (hun) oplossingen. HIT nodigt stemmenhoorders uit die kennis samen te voegen. De stemmenhoorder is hier dus ervaringsexpert. 

Jenner maakt wel een voorbehoud: “Het gaat om stemmen als onderdeel van een psychiatrische aandoening. Er zijn ook mensen die stemmen horen zonder zo’n aandoening. Sommigen zijn in religieuze zin juist op zoek naar spirituele stemmen. De stemmen van een eenzame zeezeiler, een bergbeklimmer in ijle lucht of de stemmen die een gelovige hoort, komen niet door een psychiatrische ziekte. Niet alles wat je niet beredeneren kunt, is psychiatrie.

HIT in de praktijk

Hoe de HIT in zijn werk gaat, laat zich het best beschrijven aan de hand van een - om herkenning te voorkomen enigszins aangepaste - casus (wie geïnteresseerd is in meer achtergronden kan dat en overige informatie hier (https://assets-sites.trimbos.nl/docs/e16f8760-beae-4f61-b913-339b127cccc6.pdf) vinden).
Jenner: “Allereerst moet je, net als bij andere therapieën, een samenwerkingsverband opbouwen. Daarvoor zijn een groot aantal motiveringstechnieken voorhanden, die je gewoon uit je hoofd moet willen leren. Als er over en weer vertrouwen is, starten we met systeemtherapie: de patiënt nodigt de mensen uit die hij vertrouwt, en in een gezamenlijke sessie mogen alle aanwezigen om de beurt zeggen wat ze van het probleem vinden en wat zijzelf - dus niet anderen - er aan zouden kunnen doen. Daar komen doorgaans verrassende dingen uit. Zo kan de stemmenhoorder zeggen dat de stemmen komen door de oorlog tussen Mars en Venus, één van de ouders kan zeggen dat het komt omdat schizofrenie in de familie zit, een ander kan vermoeden dat het door een traumatische gebeurtenis komt. Wie een oorlog tussen Mars en Venus als oorzaak noemt, moet anderen niet verantwoordelijk achten voor de oplossing daarvan. ‘Om de beurt’ betekent overigens dat er ook geluisterd moet worden naar de behandelaar.

Bij het onderdeel coping wordt met de Groninger Coping Lijst geregistreerd wie wat heeft geprobeerd en met welk resultaat. Dat kan liggen op het gebied van de stemband (zingen bijvoorbeeld), op het gebied van communicatie (op iemand inpraten), cognitie (een andere betekenis geven aan de stemmen), het kunnen fysieke activiteiten zijn als sporten of ontspanningsoefeningen of chemische middelen. Medicatie kan bijvoorbeeld worden aangeboden als een chemische versie van de Kooi van Farraday, een metalen kooi die straling tegenhoudt. Terugkerende vragen hierbij zijn: (1) waardoor werkt het niet en (2) waarom blijf je doen wat niet werkt?
Jenner noemt daarbij twee metaforen die hij vaak gebruikt: de parkeerautomaat die het niet doet en waar je twee, misschien drie keer geld in gooit, maar daar dan wel mee stopt. En de bakfiets: die vraagt dóórzetten voor je hem in beweging hebt.

Plan van aanpak

“Zo werken we langzaam toe naar een plan van aanpak. De patiënt en zijn familie vinden het volkomen logisch dat ook ik daar met mogelijke oplossingen kom. In dat plan van aanpak kunnen dingen zitten die al geprobeerd zijn, maar onvoldoende doorgezet. Er kunnen ook nieuwe elementen inzitten. We kunnen ook starten met medicatie, maar dat is geen harde voorwaarde. Van belang is dat alle betrokkenen - behandelaar, patiënt en sleutelfiguur - zich in het plan kunnen vinden.”

Als onderdeel van deze systeemgesprekken mogen alle betrokkenen verschillende lijsten invullen: (1) de copinglijst en (2) G-schema’s, een element uit de cognitieve therapie, waarmee gebeurtenissen, gevoelens, gedachten en gedrag geëxploreerd worden. Daar kan zomaar uitkomen dat familieleden veel vaker denken dat er sprake is van stemmen horen dan het geval is. “Bijvoorbeeld als de stemmenhoorder vaak chagrijnig is als hij stemmen hoort, denkt de familie al snel dat hij altijd stemmen hoort als hij chagrijnig is. Terwijl iemand ook om andere redenen chagrijnig kan zijn. Dat werkt normaliserend en de-stigmatiserend én vraagt een andere reactie. ”

“De uiteindelijke aanpak vraagt een driedelig maatkostuum (stemband-, cognitieve- en fysieke acties), geen confectie. Het effect van zingen wordt vergroot door gerichte keuze van liederen met overwinning, hoop en samen zoals ‘We are the Champions’, spiritueel gezang, of andere liederen die passen bij de persoon.” 

Effectiviteit en kosten

Meerdere onderzoeken wijzen op de effectiviteit van HIT. Volgens het erkenningstraject van het Trimbos-instituut (https://assets-sites.trimbos.nl/docs/e16f8760-beae-4f61-b913-339b127cccc6.pdf) blijkt uit een Nederlandse Randomized Controlled Trial (RCT) dat HIT “effectief is in vermindering van subjectief lijden en positieve psychotische symptomen, en verbetering van kwaliteit van leven en sociaal functioneren”. In datzelfde erkenningstraject is HIT erkend op het niveau ‘effectief volgens eerste aanwijzingen’.
Niet alleen blijkt HIT een effectieve methode, in 2003 werd ook aangetoond dat de methode goedkoper is dan de gewoonlijk gevolgde behandeling. Behandeling van alle stemmenhoorders met HIT zou minsten 100 miljoen euro kunnen besparen.
Stemmenhoorders en hun familie waarderen HIT met een 8+. Volgens het Trimbos waarderen zij in ieder geval de motiveringsmethodieken, de bejegening, het twee-realiteiten-principe, de flexibiliteit, het positief etiketteren en de systeemaanpak. Het zijn elementen die ook de therapietrouw bevorderen en de zorgmijding verminderen: in een RCT was de drop-out bij HIT slechts 9%.

Desondanks mag de methode zich niet verheugen op veel belangstelling van behandelaars, de politiek en zorgverzekeraars. Jenner deed verschillende pogingen de methode vergoed te krijgen. “Het is me nog niet gelukt. In 2011 zei Menzis dat er onder hun verzekerden onvoldoende jongeren waren die stemmen hoorden, dus dat de methode niet nodig was. De landelijke koepel schermde met het argument dat het effect te laag is. Vergeleken met andere behandelingen blijkt het tegendeel, maar als argument wordt het wel gebruikt.
Ik heb ook begrepen dat sommigen vinden dat de methode uit te veel al bestaande elementen bestaat, zodat je niet kunt spreken van een echte methodiek. Die redenering begrijp ik niet: wetenschappelijk is aangetoond dat HIT werkt, patiënten en sleutelfiguren zeer tevreden zijn, hun sociale beperkingen afnemen, de kosten lager zijn en vermindering van het suïciderisico bij adolescenten waarschijnlijk is. Wat wil je nog meer?”

Wie geïnteresseerd is in training of supervisie in HIT, kan contact opnemen J.A.Jenner@hotmail.com (mailto:J.A.Jenner@hotmail.com)
Groepen worden gestart bij acht of meer deelnemers.