Psychofarmaca: de kwaal en het middel (deel twee: over belangen, regels en geld)

Het voorschrijven van het meest adequate psychofarmaca is niet iets dat alleen in samenspraak tussen arts en patiënt wordt besloten. In deel één  werd al gesuggereerd dat de farmaceutische industrie een grote invloed heeft. Maar zij niet alleen: ook de overheid, de zorgverzekeringen en de patiëntenverenigingen lijken hun invloed te doen gelden, naast de beroepsorganisaties. En daarbij spelen niet alleen professionele belangen.

Aan de hand van drie recente voorbeelden illustreren we de gang van zaken. Allereerst het antipsychoticum Amisulpride, dat sinds enkele maanden onder het eufemistische ‘Amice’ weer op de markt is, na een lange periode van niet-beschikbaar zijn. Vervolgens het middel Dextro-amfetamine dat als alternatief voor amfetamine (Ritalin) gebruikt en tenslotte de zogenaamde taperingstrip met afbouwmedicatie.

Amice: het lot van een antipsychoticum in de marge

In 2015 concluderen psychiater Christiaan Vinkers en hoogleraar psychiatrie Iris Sommer in het Tijdschrift voor Psychiatrie dat “Amisulpride een effectief antipsychoticum is met een acceptabel bijwerkingenprofiel. Dit heeft twee belangrijke voordelen: een psychose zal met dit middel vaker in remissie gaan en patiënten zullen minder vaak stoppen met het middel”.
Ondanks deze lovende constatering is het middel in Nederland, in tegenstelling tot de ons omringende landen, niet geregistreerd. Dat is wel geprobeerd: in de jaren negentig van de vorige eeuw door Sanofi-Aventis, onder de naam ‘Solian’. In tegenstelling tot België, Duitsland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk, besloten de Nederlandse autoriteiten (overigens op basis van dezelfde data als de eerste vier landen hadden) dat er onvoldoende bewijs was voor de meerwaarde van Amisulpride. De reden daarvoor was voor ons niet meer te achterhalen.

Per 1 maart jongstleden kwam Amilsulpride als niet-geregistreerd middel alsnog op de markt, onder de naam ‘Amice’. De producent, ACE-pharmaceuticals, wil er vanwege de strenge Gedragscode Geneesmiddelenreclame niet veel over zeggen, maar andere bronnen vermoeden dat de kleine afname en daarmee relatief hoge kosten een rol hebben gespeeld. Een klein bedrijf als ACE is minder afhankelijk van omzetcijfers en hoge winstmarges dan de grote industrieën, die het van massaproductie moeten hebben. ACE zorgde er in 2012 ook al voor, dat Semap (Penfluridol) onder de naam Acemap weer beschikbaar kwam (Penfluridol is een antipsychoticum met als groot voordeel dat het maar eenmaal per week hoeft te worden ingenomen).
In een persbericht schrijft Ypsilon, de vereniging voor familieleden en naasten van mensen met psychosegevoeligheid, dat verschillende organisaties hebben aangedrongen op beschikbaarstelling van Amilsulpride. Welke organisaties dat zijn, weet de voorlichter niet precies.

In het hiervoor genoemde artikel in Tijdschrift voor Psychiatrie spreken Vinkers en Sommer de verwachting uit dat Amisulpride begin 2016 beschikbaar zal worden. Het is maart 2018 geworden. Het lijkt of er heel wat duw- en trekwerk nodig is geweest.
Amice is vooralsnog niet geregistreerd, wat te maken kan hebben met de hoge kosten van registratie en de relatief kleine afname. Eenvoudigweg bestellen bij de plaatselijke apotheek is er niet bij: de voorschrijvend arts moet een artsenverklaring afgeven, waarna de inspectie wel of geen toestemming geeft.

Amfexa: de ellende als een vrij middel geregistreerd wordt

Apothekers mogen medicijnen in bepaalde gevallen zelf bereiden en leveren. Dit staat bekend als magistrale bereiding. Sommige apothekers doen dat inderdaad zelf, anderen laten dat vanuit efficiëntie-overwegingen door een andere apotheek doen. Er is wel een voorwaarde: magistrale bereiding is alleen toegestaan als er geen geregistreerde variant beschikbaar is. Daarmee worden patiënten beschermd tegen menselijke fouten die apothekers (iets) makkelijker kunnen maken dan een farmaceutisch bedrijf. Tot zover een begrijpelijke gang van zaken.

Dexamfetamine  wordt doorgaans gebruikt door mensen met ADHD, als zij onvoldoende baat hebben van methylfenidaat (o.a. Ritalin en Concerta) of bij gebruik daarvan te veel last hebben van bijwerkingen. Dexamfetamine is lange tijd via magistrale bereiding beschikbaar geweest en werd al die tijd 100% vergoed. Tót de firma Eurocept in 2015 besloot om een eigen variant te registreren bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen onder de merknaam Amfexa.
Daarmee was magistrale bereiding van niet meer mogelijk. Niet erg, want veiliger, toch?

Maar: volgens het Zorginstituut kostten 30 magistraal bereidde 5 mg-tabletten toentertijd €8,-. Eurocept vroeg voor dezelfde hoeveelheid €31,-. Een stijging van €23,-. Oeps!
Rekent u even mee? Een inname van drie tabletten per dag is geen uitzondering, er zijn ongeveer 21.000 gebruikers van Dexamfetamine. Ergo, Eurocept heeft een winstmarge van ruim 18 miljoen Euro.

Minister Schippers in antwoord op Kamervragen: “Na registratie blijkt de prijs van een geneesmiddel vaak hoger te liggen dan de prijs waarvoor de bereiding beschikbaar was. Voor zover de prijsverhoging verklaard kan worden uit de registratiekosten ten gevolge van het extra gedane onderzoek, is dat acceptabel.”
In dezelfde brief antwoordt de Minister: ”Amfexa is op dit moment nog niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het dossier ligt ter beoordeling bij het Zorginstituut.”
Met andere woorden: Dexamfetamine is beschikbaar tegen een aanvaardbare prijs en wordt vergoed. Dan neemt een farmaceut de registratie over en maakt daarmee de goedkope bereidingswijze onmogelijk. Het middel wordt veel duurder, maar het Zorginstituut moet nog even nadenken of de verzekeraars het dure middel gaan vergoeden.
Resultaat: sommige gebruikers moesten bijna €100,- per maand bijbetalen, óf overstappen op methylfenidaat (wat ze dus niet gebruikten vanwege de bijwerkingen of omdat het te weinig effect had). Dat de patiëntenverenigingen daar tegen te hoop liepen, is meer dan begrijpelijk:

Mede dankzij deze protesten zijn er diverse gedoogconstructies en manieren om de regels te omzeilen (bijvoorbeeld door tabletten van 2,5 mg te bestellen. Voor details daarover: de site https://www.dexamfetamine.nl heeft doorgaans informatie die up-to-date is.

Afbouwmedicatie: hoe evidence based moet je zijn en andere belangen.

Al jaren is bekend, dat het afbouwen van onder andere de antidepressiva Venlafaxine (Efexor) en Paroxetine (Seroxat) bij grote groepen gebruikers problemen geeft. De Regenboog Apotheek heeft daar een oplossing voor: afbouwmedicatie. In een zogenoemde taperingstrip zitten tabletten met elke keer een iets lagere dosis. Zo kan afbouwen van de medicatie desnoods per gram gebeuren in plaats van per half tablet van 37,5 gram. Voor veel gebruikers een afdoende oplossing.
Probleem opgelost? Bijna. Slechts een enkele zorgverzekeraar wil de afbouwmedicatie in zijn geheel vergoeden: er is geen bewijs voor de meerwaarde ervan.

Marjolein van Kooten is woordvoerster van de Vereniging Afbouwmedicatie, een vereniging die  zich inzet voor het vergoeden van deze afbouwvorm. Op 30 januari bood de vereniging een petitie aan aan de Tweede Kamer, met daarin opgenomen 450 cliëntenervaringen. Van Kooten: “Er zijn nu twee verzekeraars die de afbouwmedicatie helemaal of gedeeltelijk vergoeden, DSW en Enoo. Het probleem is dat het heel lastig is om de werking evidence based te bewijzen. Maar er is wel veel observationeel onderzoek dat de werking aantoont.” Ze verwijst naar Paul Harder, eigenaar van de Regenboog Apotheek.

Die drukt zich iets minder diplomatiek uit: “Dat de werking niet bewezen is, is echt onzin. Er is afdoende aangetoond dat deze manier bij grote groepen patiënten werkt. Het echte probleem is dat zorgverzekeraars weigeren zich te verdiepen in de onderzoeken die aantonen dat het wél werkt”.
Zijn beschuldiging wordt ondersteunt door de ervaringen van het onderzoeksprogramma Argos, in december 2017. Als het programma bij het Zilveren Kruis wetenschappelijk onderzoek opvraagt waaruit zou blijken dat afbouwmedicatie niet werkt, stuurt het Zilveren Kruis een lijst met onderzoeken. Het is precies dezelfde lijst die Paul Harder eerder aan het Zilveren Kruis heeft opgestuurd om aan te tonen dat deze manier van afbouwen juist wél werkt.
Harder: “Als je mij vraagt te speculeren naar de echte redenen dat afbouwmedicatie niet vergoed wordt, dan denk ik dat ze én een hekel hebben aan betalen, én een hekel aan de Regenboog Apotheek”.

Voor meer duidelijkheid benaderen we Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de belangenorganisatie van de zorgverzekeraars. ZN vertelt dat het hier gaat om autonoom beleid van de afzonderlijke verzekeraars. Dáár moeten we dus zijn voor een antwoord. Van de vier zorgverzekeraars die we vervolgens aanschrijven, reageren er twee: Menzis en Zilveren Kruis. Beiden verwijzen naar het Zorginstituut Nederland (het adviesorgaan van de overheid), dat hier blijkbaar leidend in is.
Wel stellen beiden dat afbouwmedicatie door hen deels vergoed wordt, én, niet onbelangrijk, dat het Zorginstituut probeert met ‘het veld’ overeenstemming te bereiken. Van CZ en VGZ horen we verder niets.

Het Zorginstituut: “Het Zorginstituut heeft de betrokken patiënten- en beroepsverenigingen gestimuleerd te beschrijven wat goede zorg is bij de afbouw van antidepressiva. Deze partijen hebben hierover een consensusdocument opgesteld dat zij nu consulteren bij de achterban.
Zodra dit document gepubliceerd is (planning medio mei 2018), zal het Zorginstituut bekijken of het nog nodig is om een standpunt in te nemen, of dat zorgverzekeraars voldoende houvast hebben bij het nemen van vergoedingsbesluiten met dit document. Primair is het aan de zorgverzekeraars om te beoordelen of de vergoeding in het individuele geval aan de orde is.”

Ah, het véld moet overeenstemming bereiken, concluderen wij. We luisteren nog even naar een andere uitzending van Argos, een aantal maanden later, op 24 maart 2018. Daarin vertelt Prof. Jim van Os iets over dat consensusdocument.
Samengevat: “In 2013 is al een consensusdocument opgesteld, met iedereen om tafel die er verstand van had. In het nieuwe initiatief wordt niet verwezen naar de ontwikkelde praktijk, bovendien is niemand voor het overleg uitgenodigd die vóór de afbouwmedicatie was. In het concept-consensus document staat ook niets over het document uit 2013. Het lijkt of van te voren is afgesproken het niet te hebben over die afbouwmedicatie.”

Voorlopige eindconclusie: het veld is verdeeld, zoals dat vaker gebeurd in de ggz, en het zorginstituut en de verzekeraars maken daar dankbaar gebruik van om de afbouwmedicatie niet te gaan vergoeden.