Psychofarmaca: de kwaal en het middel (deel één: de geschiedenis in vogelvlucht)

Positief én genuanceerd spreken over psychofarmaca is tegenwoordig geen gemakkelijke opgave. Makkelijker lijkt het om rucksichtslos te wijzen op alle gevaren van ten onrechte voorgeschreven medicatie. Het vorig jaar verschenen boek van Peter Gøtzsche ‘Dodelijke Psychiatrie’ is daar een voorbeeld van. Ook een organisatie als de Scientologie Church wil nog wel eens tekeer gaan tegen psychiatrie in het algemeen en psychofarmaca in het bijzonder. Op onze redactie komen regelmatig beschaafde en minder beschaafde mails binnen met suggesties hoe wij over psychofarmaca dienen te berichten. Al dan niet terechte kritiek op de lobby van de farmaceutische industrie is daarin stelselmatig deel van de boodschap.

Daartegenover staan berichten van (ex-)cliënten van de ggz die uiterst dankbaar zijn voor het bestaan van het door hen gebruikte middel, en reacties van psychiaters of andere behandelaren die de middelen noodzakelijk achten, mits zorgvuldig toegepast.
In dit artikel de geschiedenis van de psychofarmaca in vogelvlucht, aan de hand van een aantal anekdotes, in de hoop een beeld te schetsen van de dilemma’s en de machtsverhoudingen in het (recente) verleden.

De eerste psychofarmaca: Largactil en Tofranil

Wie psychofarmaca volledig afwijst, doet er goed aan de kranten uit de vorige eeuw te doorzoeken op Largactil. Het eerste middel tegen psychoses, uitgevonden in de vroege jaren vijftig, wordt alom verantwoordelijk gehouden voor de rust die in de ‘gestichten’ neerdaalt, waar voorheen opsluiten en spanlakens de weinige middelen waren voor agressie, geschreeuw en hevige onrust.
Niet dat Largactil (stofnaam Chloorpromazine) zonder bijverschijnselen was. Integendeel, die bijverschijnselen waren ernstig. Desondanks: veel mensen die nu een dragelijk leven lijden hadden dat niet gedaan zonder de opvolgers van dit eerste middel tegen psychoses. Een menswaardig bestaan leek tot dat moment voor deze groep onmogelijk.
De farmaceutische industrie deed in de jaren daarna haar best: het handjevol bruikbare psychofarmaca dat in de jaren vijftig werd ontdekt, is tegenwoordig uitgegroeid tot enkele tientallen: Haldol (Haloperidol), Melleril (Thioridazine, ondertussen uit de handel), Cisordinol (Zuclopentixol) en vele, vele anderen. Middelen met - zo lijkt het - veel minder bijwerkingen als hun voorganger Largactil.

Die laatste wordt vanwege de ernstige bijwerkingen niet meer gebruikt als onderdeel van een psychiatrische behandeling. In 2016 werd het middel nog slechts voor 216 mensen het middel, onder andere bij palliatieve sedatie.

Tot zover het goede nieuws uit de jaren vijftig. Er is ook een andere kant. De farmaceutische industrie wist haar middelen goed te verkopen, binnen de ggz en daarbuiten. Meer dan eens kwamen de nadelen van een nieuw medicijn pas aan het licht als een grote groep van de bevolking het middel al voorgeschreven kreeg. De industrie had dan ook veel invloed en schroomde niet die te gebruiken. Rond de jaren tachtig waren er regelmatig meer of minder gefundeerde beschuldigingen aan het adres van de farmaceutische industrie over ongewenste beïnvloeding van artsen en de middelen die zij voorschrijven. Zo vertelde Ivan Wolffers, die vanaf de jaren zeventig in populaire bewoordingen over medicijnen publiceerde en daarbij de nodige kritiek uitte, dat hij al in de jaren zeventig regelmatig brieven van advocaten van de farmaceutische industrie op de deurmat had liggen. Ook al schreef hij, naar eigen zeggen, alleen maar in populaire bewoordingen wat er in de vakbladen stond, de farmaceutische industrie kon het niet waarderen.

Sponsoring van symposia voor artsen, beloningen op de rand van het toelaatbare bij het voorschrijven van bepaalde medicijnen, verkooptechnieken van artsenbezoekers: er is voldoende over geschreven in de media. Sinds de eeuwwisseling kregen ook patiëntenverenigingen het nodige aan sponsorgeld, bedragen van tien tot dertig procent van de begroting waren geen uitzondering. Of dat belangeloos was, valt te betwijfelen.

Benzo’s en de Valium-Vrije-Vrijdag

Die pogingen tot beïnvloeding waren er niet voor niets. Er ging (en gaat) een hoop geld om in psychofarmaca en aanverwante medicijnen. Het eerste massale gebruik van voorgeschreven ggz-gerelateerde medicijnen staat op naam van de benzodiazepinen. Angst, slapeloosheid, onrust, het werd allemaal bestreden met ’benzo’s’ als Valium (Diazepam) en Temesta (Lorazepam). In 1992 gebruikten in Nederland ongeveer 450.000 mensen langer dan een jaar een benzodiazepine.

De gevolgen drongen maar langzaam door. De benzo’s bleken behoorlijk verslavend, zomaar stoppen was er niet bij. De angst of de slapeloosheid waarvoor het middel in eerste instantie werd ingenomen, kwam vaak heviger dan voorheen terug als er mee gestopt werd, vaak samen met klachten als hoofdpijn en onrust. De neiging om het middel dan maar weer te gaan gebruiken, was groot. Het gebeurde meer dan eens dat iemand moest worden opgenomen vanwege de ontwenningsverschijnselen, die optraden wanneer zij (het waren meestal vrouwen) wilde - of moest - stoppen met het gebruik van de tranquillizers. Allerlei instituten en bewegingen deden moeite om het gebruik van de benzo’s terug te dringen. De meest ludieke actie was de Valium-Vrije-Vrijdag tijdens de landelijke actiedag ’baas in eigen brein’.

Maar het gebruik was moeilijk te remmen. Het slaapmiddel Halcion (Triazolam), bijvoorbeeld, werd pas in 1979 na een spraakmakende televisie-uitzending uit de handel genomen omdat het angst, agressie, amnesie, hallucinaties en zelfs suïcidepogingen veroorzaakte. Langzamerhand drong de ernst van de zaak door en werd het gebruik van benzodiazepinen enigszins verminderd. In 2016 gebruikten nog steeds ruim 200.000 mensen een benzodiazepine, maar veelal in een lagere dosis en gedurende een (veel) kortere tijd.

Antidepressiva: fout ingeschatte winstverwachting

Ondertussen was een andere medicijnengroep opgekomen: de antidepressiva. Bij de pogingen de antipsychotica te verbeteren, was Tofranil uitgevonden, het eerste antidepressivum. Pikant detail: Fabrikant Geigy wilde Tofranil (Imipramine) in 1953 in eerste instantie niet op de markt brengen. Het zou te weinig winstgevend zijn.

Die winstgevendheid bleek er later wel te zijn en de farmaceutische industrie zou de farmaceutische industrie niet zijn als ze daar niet gretig op inhaakte. Met succes. Tofranil, kreeg spoedig gezelschap van stoffen als Tryptizol (Amitryptiline), Anafranil (Clomipramine), Sinequan (Doxepine) en vele, vele anderen.

Eén van de nieuwste stofjes die de firma Lilly in 1987 uitvond, was Prozac (Fluoxetine). Lilly testte het middel in eerste instantie als medicijn tegen hoge bloeddruk. Daartegen bleek het niet te werken, maar helpen tegen een depressie deed het wel en met veel minder bijwerkingen dan de bestaande antidepressiva. Prozac was het eerste antidepressivum in de categorie serotonine-heropnameblokkers (SSRI’S), die ervoor zorgen dat de ’gelukmakende’ stof serotonine langer in het lichaam blijft.
De invoering van Prozac veroorzaakte een revolutie. De bestaande antidepressiva hadden namelijk als vervelend nadeel dat ze makkelijk gebruikt konden worden om zelfmoord mee te plegen. Ze werden dus niet zo snel meegegeven aan mensen die daar vanuit hun aandoening toch al makkelijker aan dachten. Onder andere daarom was tot op dat moment een depressie het terrein van de RIAGG en het psychiatrisch ziekenhuis. Met de komst van Prozac was het voorschrijven van antidepressiva ook iets wat een huisarts kon doen. De markt voor antidepressiva nam dan ook in een korte tijd toe met een factor tien.

Alleen al Prozac haalde rond de eeuwwisseling een wereldwijde omzet van 4,7 miljard dollar per jaar. In 2008 reikten de gezamenlijke apothekers in Nederland 240 miljoen dagdoseringen antidepressiva uit. Goed voor 84 miljoen euro. Nog een pikant detail: zonder het aantal dagdoseringen wezenlijk te veranderen halveerden die kosten in 2009. Kwestie van preferentiebeleid: het voorschrijven van goedkopere, gelijkwaardige medicijnen.
Mét de komst van Prozac leek er een taboe te worden doorbroken. Tot op dat moment kwamen alleen de zeer ernstige depressies voor behandeling in aanmerking. De veelvuldig voorkomende milde depressie was iets wat je maar uit moest zitten. Met de invoering van de SSRI’s kregen mensen steeds meer het besef dat een depressie een ziekte is waarmee je gewoon naar de dokter kon gaan om hem te laten behandelen. Het zal geen verbazing wekken dat de farmaceutische industrie een warm pleitbezorger van deze opvatting was.

ADHD-medicatie en verzwegen bijwerkingen

De ’booming business’ van de antidepressiva waren nog niet over, toen een volgende hype zich aandiende. Ritalin, eigenlijk Methylfenidaat, en andere ADHD-medicijnen met een minder bekende naam, maakten een ongekende groei door. Was in 1996 het aantal personen dat één van deze middelen gebruikt ruim tweeëntwintigduizend, twintig jaar later waren dat er ruim tien keer zoveel.

Methylfenidaat, Ritalin, is sinds de jaren zestig in gebruik om kinderen met hyperactief gedrag rustiger te krijgen. En net als de fabrikanten van antidepressiva en de benzodiazepines, deden ook de makers van geneesmiddelen voor ADHD hun uiterste en niet altijd integere best om de voordelen breed uit te meten en de nadelen onder het tapijt te schoffelen.
Eén voorbeeld: Lilly bracht in Nederland Strattera (Atomoxetine), een opvolger van Ritalin, op de markt. Pas een half jaar na de Nederlandse marktintroductie stuurde Lilly een waarschuwingsbrief aan alle artsen omdat Strattera suïcidaal gedrag bij kinderen en jongeren kon veroorzaken.

Wist Lilly dan niet vóór de marktintroductie in Nederland dat Strattera zo gevaarlijk is? Jawel, dat wisten ze wel, want de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit Food and Drug Administration, de FDA, drong er in het voorjaar van 2007 al op aan in de patiëntenbijsluiters te wijzen op risico’s als hart- en vaatproblemen en psychiatrische bijwerkingen. Maar die waarschuwing was in Nederland toen nog niet verplicht, dus waarom zou je?

Het versturen van die waarschuwingsbrief was dan ook geen vrijwillige actie, maar moest op last van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De kennis over ADHD en de verbeterde signalering zal één oorzaak zijn van de gestegen hoeveelheid ADHD-medicatie. Het verbloemen van de mogelijke bijwerkingen en een uitgekiende marketingstrategie, uiteraard ook van andere fabrikanten, zal er zeker aan hebben bijgedragen.

Een uitdijend indicatiegebied

Ongetwijfeld hebben veel mensen met psychiatrische klachten het aan de farmaceutische industrie te danken dat zij een redelijk klachtenvrij bestaan kunnen leiden. Dat is de ene kant. Net zo ongetwijfeld is er de andere kant: diezelfde industrie heeft er aan bijgedragen dat veel mensen ongewenst medicatie gebruiken, terwijl andere vormen van therapie of begeleiding meer aangewezen zijn.

In 1966 schreef psychiater Herman van Praag dat met de snel groeiende populariteit van Librium en Valium het indicatiegebied dusdanig uitdijde dat de grenzen ervan spoedig in alle richtingen ruim zouden worden overschreden. Dezelfde tekst zou hij aan het einde van de 20-ste eeuw voor antidepressiva en aan het begin van de 21-ste eeuw voor de ADHD-medicatie kunnen schrijven.